内科晨读高赟

1、1 定义 流行病学 血糖控制目标分层 个体化血糖控制目标的循证医学证据 高血糖管理总体原则 纲 要 2 定义 住院患者高血糖住院患者高血糖 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7.8mmol/L作为住院高血糖的诊断标准作为住院高血糖的诊断标准(E (E 级级) ) 各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如如 美国临床内分泌协会美国临床内分泌协会/美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（AACE/ ADA）、）、 美国临床医师协会（美国临床医师协会（ACP）及英国国家健康服务机构）及英国国家健康服务机构(NHS)

2、下的英国国家健康与临床优化研究所下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE) 3 住院患者高血糖包括住院患者高血糖包括: : 应激性高血糖 药源性高血糖 糖尿病前期 糖尿病 妊娠期显性糖尿病 妊娠糖尿病（GDM） 4 流行病学流行病学 Endocr Pract. 2011;17:853-861 n=653359 n=2831436 10mmol/L 10mmol/L 中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志, 2010,26:448-451), 2010,26:448-451) 26.3% 内科内科ICU In-hospital mortality n patients with normogly

3、cimia, known diabetes, and newly discovered hyperglycemia. JCEM 2002;87:978-982 2002 by Endocrine Society 2001 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2001;345:1359-67 血糖控制目标：强化治疗组血糖控制目标：强化治疗组4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L；常规治疗组；常规治疗组10-11.1mmol/L10-11.1mmol/L NEJM 2006;354:449-61 强化治疗组强化治疗组 常规治疗组常规治疗组 血

4、糖控制目标：强化治疗组血糖控制目标：强化治疗组4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L；常规治疗组；常规治疗组10-11.1mmol/L10-11.1mmol/L 8 DCCTDCCT(糖尿病控制及并发症研究)结果【1】 将糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变 等微血管并 发症的发生风险降低35%-90%。 UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究)结果【2】 将 截肢或致命性外周血管疾病截肢或致命性外周血管疾病 的发生风险降低43% 将 微血管并发症微血管并发症 的发生风险降低37% 将 心血管并发症心血管并发症 的发生风险降低14%

5、将 脑卒中脑卒中 的发生风险降低12% 将 糖尿病全因死亡率糖尿病全因死亡率 降低21% 强化降糖的获益强化降糖的获益 对新诊断糖尿病及住院高血糖患者进行严格血糖控制对新诊断糖尿病及住院高血糖患者进行严格血糖控制 逐渐达成共识逐渐达成共识 1. JAMA. 2002; 287(19): 25632569. 2. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12. 评价低血糖发作是否增加普通病房患者的死亡率评价低血糖发作是否增加普通病房患者的死亡率 2009 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2009;360:1283-97 血糖控制目标：

6、强化治疗组血糖控制目标：强化治疗组4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L；常规治疗组；常规治疗组10mmol/L10mmol/L 评价正常化血糖管理对评价正常化血糖管理对ICU ICU 患者死亡率的影响患者死亡率的影响(NICE-SUGAR)(NICE-SUGAR) 11 VADT(美国退伍军人糖尿病研究)【1】 与常规血糖控制组相比，强化降糖组 心血管事件发生率心血管事件发生率、心血管死亡或全因死亡率心血管死亡或全因死亡率、 微血管并发症发生率微血管并发症发生率 无明显差异 。 ADVANCE(糖尿病与心血管疾病行动研究)【2】 强化治疗组与标准治疗组 大血管事件发生风险大血管

7、事件发生风险 无明显差异 强化治疗组与标准治疗组 心血管死亡风险及全因死亡风险心血管死亡风险及全因死亡风险 无明显变化 与标准治疗组相比，强化治疗组 微血管事件微血管事件 发生风险明显降低 ACCORD(糖尿病患者心血管风险干预研究)【3】 合并心血管疾病或具有2项以上心脏疾病危险因素的2型糖尿病患者 强化治疗组与标准治疗组 主要终点事件发生风险主要终点事件发生风险 无明显差异 强化治疗组 死亡率死亡率 明显高于标准治疗组 强化治疗组 体重增加及低血糖发生率体重增加及低血糖发生率 均明显高于标准组 血糖控制并非越严越好血糖控制并非越严越好 1. NEJM 2009;360:129-39. 2.

8、 NEJM 2008;358:2560-72. 3. NEJM 2008;358:2545-59. 主要终点事件主要终点事件: :非致死性心肌梗死、脑卒中、非致死性心肌梗死、脑卒中、 心血管病死亡。心血管病死亡。 住院患者血糖管理应个体化住院患者血糖管理应个体化 12 血糖控制目标分层 严格控制严格控制:空腹血糖空腹血糖( FBG) 或餐前血糖或餐前血糖(PMBG): 4. 4 6. 0 mmol/ L。餐后。餐后2 h 血糖血糖(2hPBG) 或不能进食时任意时点血糖水或不能进食时任意时点血糖水 平平: 6 8 mmol/ L。 一般控制一般控制: FBG 或或PMBG: 6 8 mmol/

9、 L; 2hPBG或不能进食时或不能进食时 任意时点血糖水平任意时点血糖水平: 8 10 mmol/ L。 宽松控制宽松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能进或不能进 食时任意时点血糖水平食时任意时点血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至13. 9 mmol/ L。 13 非手术住院患者非手术住院患者 青中年糖尿病患者（年龄65yr） 低血糖高危人群 心脑血管病患者及心脑血管病高危人群 特殊人群 重症监护病房重症监护病房( ICU) ( ICU) 患者患者 围手术期高血糖患者围手术期高血糖患者 妊娠期高血糖患妊娠期高血糖患者

10、者 住院患者分类住院患者分类 NEJM 2008;359:1577-89 糖化血红蛋白：强化治疗组糖化血红蛋白：强化治疗组 7.0%；常规治疗组；常规治疗组 7.9% UKPDS (UKPDS (英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究) ) 提示提示: :对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化 降糖治疗降糖治疗, ,能使微血管并发症的发生风险减少能使微血管并发症的发生风险减少29%; 29%; 后续后续10 10 年的长期观察证明早期严格控制血糖显年的长期观察证明早期严格控制血糖显 著降低患者心血管疾病的风险著降低患者心血管疾病的

11、风险 糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件 微血管并发症微血管并发症 心肌梗死心肌梗死全因死亡全因死亡 15 美国内分泌学会美国内分泌学会(The Endocrine Society) 2012 (The Endocrine Society) 2012 年年非重症患者住院高血糖管理非重症患者住院高血糖管理建议针对那些建议针对那些 血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者, ,可以可以 设定更低的血糖控制范围。设定更低的血糖控制范围。 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Cri

12、tical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 2012;97:16-38 青中年糖尿病患者（青中年糖尿病患者（15 年 有“无感知性低血糖”病史 有严重伴发病如肝肾功能不全 全天血糖波动大并反复出现低血糖症状 非手术住院患者 宽松控制宽松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能进食时任或不能进食时任 意时点血糖水平意时点血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至13. 9 mmol/ L。 （B级）级） 血糖控制目标 心脑血管病患

13、者及心脑血管病高危人群心脑血管病患者及心脑血管病高危人群 NEJM 2012;367:319-328 6 6年后糖化血红蛋白：强化治疗组年后糖化血红蛋白：强化治疗组 6.2%6.2%；常规治疗组；常规治疗组 6.5% ORIGIN(ORIGIN(甘精胰岛素初始干预与转归的研究甘精胰岛素初始干预与转归的研究) ) P=0.63 P=0.70 NEJM 2008;358:2560-72 血糖控制目标：强化治疗组血糖控制目标：强化治疗组 HbA1c6.0% 常规治疗组常规治疗组 HbA1c 7.0-7.9% ACCORD(糖尿病患者心血管风险干预研究糖尿病患者心血管风险干预研究) ACCORD AC

14、CORD 研究也证实研究也证实, , 强化治疗组全因死亡率和心血管事件相关死亡率都明显高于常规治疗组强化治疗组全因死亡率和心血管事件相关死亡率都明显高于常规治疗组, , 过度严格和较快的血糖控制带来更多的低血糖事件及体重增加可能是主要原因。过度严格和较快的血糖控制带来更多的低血糖事件及体重增加可能是主要原因。 心脑血管病高危患者心脑血管病高危患者 非手术住院患者 宽松控制宽松控制: FBG 或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能进食时任意 时点血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情况可放宽至13. 9 mmol/ L。 （A级）级） 一般控制一般控制: 空腹血糖( FB

15、G) 或餐前血糖(PMBG):6 8 mmol/ L;餐 后2 h 血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平: 8 10 mmol/ L。 （B级）级） 心脑血管病患者心脑血管病患者 Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly. Maturitas 2011;70:151 159. 特殊人群特殊人群 超老年患者（80 岁） 预期寿命5 年如癌症 胃肠外营养或胃肠营养 精神或智力障碍 老年独居 非手术住院患者 宽松控制宽松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能进食时任或不能进食时任 意时点

16、血糖水平意时点血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至13. 9 mmol/ L。 （E级）级） 特殊人群特殊人群 糖皮质激素治疗 非手术住院患者 一般控制一般控制: 空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG):6 8 mmol/ L;餐后 2 h 血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平: 8 10 mmol/ L。 （E级）级） 2009 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2009;360:1283-97 血糖控制目标：强化治疗组血糖控制目标：强化治疗组4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L；常规

17、治疗组；常规治疗组10mmol/L10mmol/L 评价正常化血糖管理对评价正常化血糖管理对ICU ICU 患者死亡率的影响患者死亡率的影响(NICE-SUGAR)(NICE-SUGAR) Griesdale DEG et al. CMAJ 2009;180(8):821-7 10 项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进 行汇总,发现仅在1 项以SICU 患者为主的 临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下 降的益处,更多的临床数据并不支持这一结 论,反而显示严格血糖控制增加重度低血糖 的风险。 2009 年AACE/ ADA 关于住院患者血糖管理共识 AACE and ADA consensus s

18、tatement on inpatient glycemic control. Endocrine Pract 2009,15:1-17. 针对ICU 尤其是MICU 患者,合理的血糖控制 必须既能避免高血糖带来的各种风险,又不 增加低血糖的风险 AACE/ ADA 建议ICU 患者血糖控制范围7.8- 10mmol/L ACP建议ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/L Wien Med Wochenschr 2010;1601:8-19 Endocrine Pract 2009,15:1-17. Ann Intern Med, 2011,154:260-267. ICU 特别是SI

19、CU 最高血糖水平上限目前主 要依据是否增加感染机会而定,多数文献支 持血糖12 mmol/L感染机会并未明显增加, 英国NHS(NICE)也推荐这一观点。 National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:Improving standards. 2011 http:/ / www. nice. org. uk. 外科外科ICU(SICU) 内科内科ICU(MICU) 重症监护病房

20、( ICU) 患者 宽松控制宽松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能进食时任或不能进食时任 意时点血糖水平意时点血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至13. 9 mmol/ L。 （C级）级） 普通手术普通手术(包括急诊手术包括急诊手术) 术前血糖管理术前血糖管理: FBG 应控制在应控制在10 mmol/ L 以下以下,餐后血糖控制在餐后血糖控制在 12mmol/ L 以下以下,或或HbA1C 10 mmol/ L,应予以胰岛素纠正。应予以胰岛素纠正。 (E 级级) 术中术后血糖管理术中术后血糖管理: 血糖水平血糖水平10

21、 mmol/ L 需应用胰岛素控制血糖需应用胰岛素控制血糖, 并加强血糖监测并加强血糖监测,避免低血糖和血糖大幅波动避免低血糖和血糖大幅波动(E 级级)。 精细手术精细手术(如整形等如整形等):建议采用严格控制标准建议采用严格控制标准(E 级级)。 器官移植手术器官移植手术: 建议采用一般控制标准建议采用一般控制标准(E 级级)。 围手术期高血糖患者 糖尿病糖尿病患者患者计划妊娠期间计划妊娠期间 FBG 控制在控制在3. 9 6. 5 mmol/ L, 餐后血糖在餐后血糖在 8. 5 mmol/ L 以下。以下。 (B 级级) 糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病

22、在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG3. 9 5. 5 mmol/ L,餐后峰值餐后峰值5. 4 7. 1 mmol/ L。 (B 级级) 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 控制目标为控制目标为FBG 5. 3 mmol/ L, 1hPBG7. 8 mmol/ L, 2hPBG 6. 7 mmol/L 。 (B 级级) 妊娠期高血糖患者 Managing preexisting diabetes for pregnancy summary of evidence and consensus recommendations for care. Diab

23、etes Care, 2008,31:1060-1079. 中华医学会糖尿病分会中华医学会糖尿病分会. . 中国中国2 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010(2010版版).). 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标; 一般情况下不必快速降糖和快速达标，糖 尿病患者住院期间血糖不一定要达标; 尽量避免低血糖,避免超重及肥胖患者体 重增加; 不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高 血糖危象的风险。 高血糖总体管理原则 Thanks 住院患者高血糖包括住院患者高血糖包括: : 应激性高血糖 药源性高血糖 糖尿病前期 糖尿病 妊娠期显性糖尿病 妊娠糖尿病（GDM） 2001 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2001;345:1359-67