内镜治疗2型糖尿

1、一、概况一、概况 o 发病率：发病率：全球全球1.7亿亿 2025年预计年预计3.24亿亿 我国我国20 成人：成人：11.66% 男性男性13.31%，女性，女性10.59% o 患病率、致残率和病死率居慢性非传染性疾患病率、致残率和病死率居慢性非传染性疾 病的第病的第3位位 o 并发症：致死致残的主要因素并发症：致死致残的主要因素 n糖尿病性心脏病 n糖尿病性血管病变 n糖尿病性肾性病变 n眼部病变 n神经病变 n皮肤、肌肉关节病变 o 经济：经济： n个人及家庭：沉重包袱个人及家庭：沉重包袱 n社会：严重负担社会：严重负担 o 治疗现状治疗现状 1.1.传统方法：传统方法： n饮食治疗饮

2、食治疗 n运动与生活方式调节运动与生活方式调节 n口服各种降糖药物口服各种降糖药物 n注射胰岛素注射胰岛素 2. 2. 特点：特点： n基本无创伤基本无创伤 n不能根治不能根治 n易致生活质量下降易致生活质量下降 二、手术治疗二、手术治疗2型糖尿病天方夜谭？型糖尿病天方夜谭？ o 意外发现：意外发现： 某些减肥手术（某些减肥手术（胃肠旁路胃肠旁路 术等术等）治愈或减轻）治愈或减轻2 2型糖型糖 尿病尿病 Pories Pories 608 GBP( 608 GBP(肥胖症肥胖症) ) 146 2146 2型糖尿病型糖尿病 8383 152 152 糖耐量异常糖耐量异常 98.798.7 术后血

3、糖术后血糖 血清胰岛素血清胰岛素 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 均恢复正常均恢复正常 随访随访1414年年，上述指标长期正常，上述指标长期正常 PoriesPories，Who would have thought itWho would have thought it？ An operation proves to be the most effective therapy for An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg,adult-onset

4、diabetes mellitusJ.AnnSurg,19951995,222(3):339-350.,222(3):339-350. CummingsCummings 3568 3568 胃肠转流手术（肥胖症）胃肠转流手术（肥胖症） 2 2型糖尿病型糖尿病 完全缓解率：完全缓解率：82%82%98%98% 糖耐量减低者的完全缓解率：糖耐量减低者的完全缓解率：100%100% Cummings Cummings . Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes . Gastric bypass for ob

5、esity: mechanisms of weight loss and diabetes resolutionJ.J Clin EndocMetab,resolutionJ.J Clin EndocMetab,20042004,89(6):2608-2615.,89(6):2608-2615. 代谢手术治疗糖尿病的发展历程代谢手术治疗糖尿病的发展历程 年份年份重要事件 1995PoriesPories等发现等发现肥胖患者肥胖患者经胃旁路手术治疗血糖降低；经胃旁路手术治疗血糖降低； 2004合并合并T2DMT2DM的肥胖患者的肥胖患者：前瞻性研究发现患者：前瞻性研究发现患者GBPGBP术后，相

6、当一部分患者术后，相当一部分患者 T2DMT2DM缓解，且缓解，且T2DMT2DM相关死亡率下降相关死亡率下降 2008T2DMT2DM患者患者：BGPBGP治疗较饮食干预治疗较饮食干预T2DMT2DM缓解率高缓解率高 2009T2DMT2DM患者患者：经：经GBPGBP治疗不但血糖下降，尚伴有血压、血脂及心血管病总体治疗不但血糖下降，尚伴有血压、血脂及心血管病总体 风险下降风险下降 2009- 2010 T2DMT2DM患者患者：GBPGBP治疗方案性价比较好。治疗方案性价比较好。 2011IDFIDF正式声明：代谢手术可以用来治疗正式声明：代谢手术可以用来治疗2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病

7、手术治疗现状糖尿病手术治疗现状 o 全球热点全球热点 o 国外均用腹腔镜实施国外均用腹腔镜实施 o 国内开腹手术较多，腹腔镜鲜有报道国内开腹手术较多，腹腔镜鲜有报道 o 机制研究较少报道机制研究较少报道 可能机制可能机制 前肠假说前肠假说 (foregut hypothesis) ： 食物不经过十二指肠和上段空食物不经过十二指肠和上段空 肠，导致某种抗肠，导致某种抗-肠降血糖素肠降血糖素 (anti-incretin)分泌减少，从分泌减少，从 而解除了对胰岛素的抵抗，血而解除了对胰岛素的抵抗，血 糖恢复正常糖恢复正常 可能机制可能机制 后肠假说后肠假说 (hindgut hypothesis)

8、 ： 未充分消化的食物过快达到未充分消化的食物过快达到 末段回肠，导致某种肠降末段回肠，导致某种肠降 血糖素血糖素( incretin)分泌分泌 增多，使血糖下降。增多，使血糖下降。 已鉴定出两种肠降血糖素：已鉴定出两种肠降血糖素：GIP， GLP-1 2型糖尿病代谢手术常用术式型糖尿病代谢手术常用术式 Annals of the New York Academy of Sciences Volume 1212, Issue 1, pages E37-E45, 25 MAR 2011 DOI: 10.1111/j.1749-6632.2011.05984.x T2DM48%84%98% 高血压

9、高血压43%68%83% 血脂异常血脂异常59%97%99% 体重体重47%62%70% 可调节胃束带术可调节胃束带术胃旁路术胃旁路术胆胰分流术胆胰分流术 垂直加帶胃隔间手术垂直加帶胃隔间手术十二指肠转位术十二指肠转位术 代谢手术临床应用与禁忌代谢手术临床应用与禁忌 适应症：适应症： 1.BMI35kg/m2，伴2 型糖 尿病； 2.BMI32-34.9kg/m2，伴2 型 糖尿病，经过口服药物联 合胰岛素治疗6 个月以上 A1c7%； 3.年龄在18-60 岁之间； 4.2 型糖尿病病程5 年； 5.胰岛自身免疫抗体测定阴 性，C 肽水平不低于 0.3g/L； 6.无其他腹部手术的禁忌症。

10、禁忌症：禁忌症： 1型糖尿病， GDM， 特殊类型糖尿病， 细胞功能丧失的T2DM， BMI 28 kg/m2且血糖 控制良好的T2DM； 不能耐受手术者。 T2DM代谢手术的获益风险比代谢手术的获益风险比 风险风险获益获益 癌症相关死亡癌症相关死亡 60% 心血管相关死亡心血管相关死亡 56% 糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 92% 全因死亡全因死亡 40% 其他并发症：严其他并发症：严 重重4%，总体，总体 15%。 手术死亡率手术死亡率 0.25-0.5% 糖尿病手术治疗到底是什么原理？糖尿病手术治疗到底是什么原理？ 糖尿病手术治疗有哪些手术方法？糖尿病手术治疗有哪些手术方法？ o 糖尿病

11、手术治疗的方法起源于减肥手术，减 肥手术的方法很多，包括胃束带、胃绕道、 袖状胃、胆胰转流术、十二指肠隔离等方法， 但是并不是所有的减肥手术都能用来治疗糖 尿病。 o 目前适合糖尿病患者的手术主要是三种：胃 束带手术、胃绕道手术和袖状胃手术。 1. 减少胃容积术式减少胃容积术式 o 胃束带手术：胃束带手术： 全称腹腔镜可调节胃束 带手术。是指通过腹腔 镜手术将一条硅胶制束 缚带束缚在胃上部，可 以通过注水调节束带松 紧来起到调节饮食的目 的。 o 袖状胃手术：袖状胃手术： 又名袖状胃切除、“香蕉胃” 或“管状胃”，它的原理就 是把原本袋状的胃部修整成 如肠道般的管状，如此便可 减少食量而达到减

12、重的效果。 o 垂直束带胃成形术垂直束带胃成形术 在贲门下靠近小弯处贯穿胃 前后壁切开，经此“窗口” 垂直钉合胃前后壁至His 角， 将胃底部与贲门流入道分开， 并经“窗口”将流入道用聚 乙烯网片缝合约束，形成了 一个近端小胃囊，从而达到 限制进食量的目的。 o 经胃镜向胃腔置入球囊经胃镜向胃腔置入球囊 的胃减容术的胃减容术 球囊容积400 700 ml，多采用装有0.9 % 氯化钠溶液的硅胶软球。 2. 消化道转流手术消化道转流手术 o 腹腔镜腹腔镜Roux-en-Y 胃胃 旁路术旁路术 是指通过开腹或腹腔镜下通 过将胃肠道进行重组，通过 Roux-en-Y吻合使患者胃缩 小，并且绕过部分肠

13、道减少 吸收。目前是糖尿病手术的 主要方法。 o 腹腔镜迷你胃旁路术腹腔镜迷你胃旁路术 靠近胃小弯自胃窦至His 角 切割闭合胃体，形成管状小 胃囊，旷置其余大部分胃体， 将小胃囊与空肠吻合。治疗 效果满意，其术后并发症主 要是边缘性溃疡和反流性食 管炎。 o 胆胰转流术：胆胰转流术： 行远端胃大部切除术，在 距回盲瓣250 cm 处切断 小肠，远端与保留胃囊吻 合，近端在距回盲瓣50 cm 处与回肠端侧吻合。 这一术式使胆汁、胰液和 食物加快进入回结肠，明 显减少了营养物质的消化 和吸收。 o 回肠转位术回肠转位术 在距回盲瓣5-15 cm 处截取 一段10-15 cm 的回肠，将 距Tre

14、itz 韧带5-10 cm 处空 肠切断，将远端回肠段插入吻 合。保留了完整的肠道，术后 少有营养不良发生。 三种常用糖尿病手术大三种常用糖尿病手术大PK 胃绕道胃绕道 胃束带胃束带 袖状胃袖状胃 适用人群适用人群 非肥胖或者合并轻、 中度肥胖的糖尿病患 者。 存在单纯性肥胖的患 者，主要目的在于减 少体重。 重度肥胖合并糖尿病， 暂不适宜胃绕道手术可 一期行袖状胃手术。 手术时间手术时间 2-3小时1-2小时2-3小时 恢复时间恢复时间 7-10天3-7天10-14天 术后效果术后效果 快速减肥，糖尿病降 糖效果明显，术后不 易反弹。 慢速减肥，患者依从 性不高，不能定期调 节束带松紧影响降

15、糖 效果。 快速减肥，由于手术对 患者胃肠道干扰较大需 注意饮食。 副作用副作用 死亡、恶心呕吐、缝 合区破裂、缝合部泄 漏、营养不良 恶心呕吐、束带滑脱、 泄漏、肠梗阻、残胃 炎 死亡、恶心呕吐、缝合 区破裂、缝合部泄漏 o腹腔镜胃旁路手术腹腔镜胃旁路手术 “腹腔镜下胃旁路腹腔镜下胃旁路”减肥手术是一减肥手术是一 种肠胃手术，即将患者的胃分成两种肠胃手术，即将患者的胃分成两 部分，用于容纳食物的只有原来胃部分，用于容纳食物的只有原来胃 部的部的1/6-1/10，然后在小胃的切，然后在小胃的切 口处开一条口处开一条“岔路岔路”，接上截取的，接上截取的 一段小肠，使得患者食量大幅度减一段小肠，使

16、得患者食量大幅度减 少从而达到减肥的目的。少从而达到减肥的目的。 o据介绍，全身据介绍，全身“胃旁路减肥术胃旁路减肥术”在在 欧美国家实行了欧美国家实行了40-50年，实际上年，实际上 国内很多医院的外科水平已经有能国内很多医院的外科水平已经有能 力开展这类减肥手术，随着手术的力开展这类减肥手术，随着手术的 熟练，术后配套措施条件的逐渐完熟练，术后配套措施条件的逐渐完 善，在国内通过胃旁路手术治疗肥善，在国内通过胃旁路手术治疗肥 胖症、糖尿病的前景会越来越好。胖症、糖尿病的前景会越来越好。 2008亚洲肥胖及亚洲肥胖及2型糖尿病患者减重或型糖尿病患者减重或 胃肠代谢手术治疗指南胃肠代谢手术治疗

17、指南 指南认为亚洲人群具备以下情况可以考虑减重指南认为亚洲人群具备以下情况可以考虑减重/胃肠代胃肠代 谢手术：谢手术： o 1. BMI大于大于35kg/m2的肥胖患者；的肥胖患者； o 2. BMI大于大于32kg/m2并有合并症的肥胖患者；并有合并症的肥胖患者； o 3. BMI大于大于30kg/m2并有中心型肥胖（男腰围大于并有中心型肥胖（男腰围大于 90cm，女性腰围大于，女性腰围大于80cm）及至少）及至少2项满足代谢综项满足代谢综 合征诊断标准（甘油三酯升高、合征诊断标准（甘油三酯升高、HDL降低、高血压、降低、高血压、 空腹血糖升高）的肥胖患者；空腹血糖升高）的肥胖患者； o 4

18、. BMI小于小于30 kg/m2的糖尿病患者实施减重的糖尿病患者实施减重/胃肠胃肠 代谢手术应严格遵守研究方案并获知情同意，且这类手代谢手术应严格遵守研究方案并获知情同意，且这类手 术应限于实验研究范畴，并通过伦理委员会审查。术应限于实验研究范畴，并通过伦理委员会审查。 “肠套管肠套管”技术治疗型糖尿病技术治疗型糖尿病 o困扰患者和医生的问题产生了：困扰患者和医生的问题产生了： 手术毕竟是手术，手术风险怎样才能避免呢？手术后如果后悔了，手术毕竟是手术，手术风险怎样才能避免呢？手术后如果后悔了， 也没办法复原了？也没办法复原了？ o基于同样的理论，通过在人体胃肠道植入基于同样的理论，通过在人体

19、胃肠道植入“人工合成塑料套管人工合成塑料套管” 这一新技术，解决了以上这些问题。这一新技术，解决了以上这些问题。 o英国英国、美国的研究人员使用这种美国的研究人员使用这种“肠套管肠套管”，将套管放置在胃与，将套管放置在胃与 十二指肠肠段，并根据患者糖尿病病情情况来选择合适长度的十二指肠肠段，并根据患者糖尿病病情情况来选择合适长度的 “肠套管肠套管”。该项临床技术并不需要手术，更无须开刀，只需要。该项临床技术并不需要手术，更无须开刀，只需要 通过胃肠镜从咽喉食道送入肠套管并与胃肠道相连，整个过程仅通过胃肠镜从咽喉食道送入肠套管并与胃肠道相连，整个过程仅 需需1个小时，就可以将个小时，就可以将“肠

20、套管肠套管”固定在胃部。通过临床观察后研固定在胃部。通过临床观察后研 究人员发现，食物同样可以绕过十二指肠肠段，减少糖吸收，从究人员发现，食物同样可以绕过十二指肠肠段，减少糖吸收，从 而起到控制血糖的作用。而起到控制血糖的作用。 三、内镜治疗三、内镜治疗2型糖尿病医学奇迹？型糖尿病医学奇迹？ o 手术治疗手术治疗2型糖尿病天方夜谭？型糖尿病天方夜谭？ o 内镜治疗内镜治疗2型糖尿病医学奇迹？型糖尿病医学奇迹？ 未来内镜下植入十二指肠未来内镜下植入十二指肠-空场袖管空场袖管(消化道消化道 支架模管支架模管)将成为消化内镜一个主要内镜治将成为消化内镜一个主要内镜治 疗项目，几亿患者，千万患者啊疗项

21、目，几亿患者，千万患者啊. EndoBarrier Gastrointestinal Liner （十二指肠（十二指肠-空场袖管，消化道支架模管）空场袖管，消化道支架模管） o 由麻省的由麻省的GI Dymanics公司研发，通过在在公司研发，通过在在 摄入的食物和胃肠壁之间建立物理屏障，它可摄入的食物和胃肠壁之间建立物理屏障，它可 能使超重的患者逐渐恢复正常体重。能使超重的患者逐渐恢复正常体重。 o 这种体内的屏障由胃镜吞入体内这种体内的屏障由胃镜吞入体内无需胃旁无需胃旁 路手术或是任何外科手术路手术或是任何外科手术在小肠起始的两在小肠起始的两 英尺处放置这装置，最易吸收卡路里的一段就英尺处

22、放置这装置，最易吸收卡路里的一段就 被阻断了（更靠后的消化道中，还是会有营养被阻断了（更靠后的消化道中，还是会有营养 被吸收的）。被吸收的）。 What is EndoBarrier? oThe EndoBarrier Gastrointestinal Liner is a breakthrough treatment designed to help patients regain metabolic control of T2DM and to aid in weight loss. oThis is a new class of treatment that fits between p

23、harmaceutical regimens and surgery. It is performed easily and quickly without any incisions and just a few hours in hospital. oBased on the growing body of clinical evidence, EndoBarrier has the potential to dramatically change the treatment approach for people who are obese or have T2DM. experienc

24、e has found that EndoBarrier can provide immediate relief from T2DM in patients with significantly elevated HbA1c. In addition, most patients experience clinically significant weight loss. This is believed to have a long term effect in managing insulin resistance as well as a positive impact on card

25、iovascular risk factors, including elevated lipid levels and high blood pressure. The EndoBarrier advantage EndoBarrier has demonstrated: o Serum glucose levels drop significantly within the weeks immediately following implantation routinely achieving normal levels. o HbA1c levels also show substant

26、ial improvement and often reach normal levels at 3 months and beyond. o Results show a sustained effect lasting beyond the period of treatment in both HbA1c levels and fasting plasma glucose. o Patients lose a significant amount of weight during the treatment period, which is believed to have a long

27、 term impact on levels of insulin resistance. o Patients report appetite suppression, higher energy levels and overall improved outlook. o When patients participate in a multidisciplinary support programme, including behaviour modification, nutritional counselling and exercise, weight loss increases

28、 and durability of result improves, providing for a sustained control of diabetes. o It has been well established that even a small amount of weight loss can have a substantial impact on long term serum glucose levels. How the EndoBarrier Works? oThe EndoBarrier is a thin, flexible, tube-shaped line

29、r that forms a barrier between the food you eat and a portion of the wall of your intestine. oPlacing the EndoBarrier is a procedure that doesnt require any surgery or incisions. Your doctor will attach the EndoBarrier to just below your stomach (called the duodenal bulb). The EndoBarrier will then

30、extend approximately 60cm through parts of your digestive system called the duodenum and proximal jejunum. Once in place, the EndoBarrier will change the way your body responds to food and will lead to controlled diabetes and increased weight loss. Who will benefit from EndoBarrier? You can benefit

31、from Endobarrier if o Your BMI is over 27 and you are living with Type 2 Diabetes. o Your BMI is over 27 and you are at risk of developing Type 2 Diabetes. o Your BMI is over 27 and you would like to lose weight. o You meet all of the criteria and you are prepared to follow certain diet and lifestyl

32、e modifications. A Multicenter, Randomized Efficacy Study of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner for Presurgical Weight Loss Prior to Bariatric Surgery Ann Surg. 2010 Feb;251(2):236-43. Schouten R, Rijs CS, Bouvy ND, Hameeteman W, Koek GH, Janssen IM, Greve JW. Department of Surgery, Atrium Medic

33、al Centre Parkstad, Heerlen, The Netherlands. Methods: p A multicenter, randomized clinical trial was performed. p 41 patients were included and 30 underwent sleeve implantation. Eleven patients served as a diet control group. All patients followed the same low- calorie diet during the study period.

34、 p The purpose of the study was to determine the safety and efficacy of the device. RESULTS: o Twenty-six devices were successfully implanted. o 4 patients, implantation could not be achieved. because of：migration ； dislocation of the anchor; sleeve obstruction ； continuous epigastric pain. o advers

35、e event :mainly abdominal pain and nausea during the first week after implantation. o BMI :Initial BMIwas 48.9 and 47.4 kg/m2 for the device and control patients, respectively. Mean excess weight loss after 3 months was 19.0% for device patients versus 6.9% for control patients (P 0.002). Absolute c

36、hange in BMI at 3 months was 5.5 and 1.9 kg/m2, respectively. o Type 2 diabetes mellitus was present at baseline in 8 patients of the device group and improved in 7 patients during the study period (lower glucose levels, HbA1c, and medication requirements). CONCLUSION: p The EndoBarrier Gastrointest

37、inal Liner is a feasible and safe noninvasive device with excellent short-term weight loss results. p The device also has a significant positive effect on type 2 diabetes mellitus. p Long-term randomized and sham studies for weight loss and treatment of diabetes are necessary to determine the role of the device in the treatment of morbid obesity. 二、手术治疗二、手术治疗2型糖尿病天方夜谭？型糖尿病天方夜谭？ o 意外发现：意外发现： 某些减肥手术（某些减肥手术（胃肠旁路胃肠旁路 术等术等）治愈或减轻）治愈或减轻2 2型糖型糖 尿病尿病 CummingsCummings 3568 3568 胃肠转流手术（肥胖症）胃肠转流手术（肥胖症） 2 2型糖尿病型糖尿病