凝血相关知识

1、基础理论 血液组成成分表 血 液 血细胞 （45%） 血浆 （55%） 代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。 红细胞、白细胞和血小板 水（91） 蛋白质（7）：白蛋白、球蛋白、 纤维蛋白原等。 脂质（1）：卵磷脂、胆固醇等。 糖类（0.1）：葡萄糖等。 无机盐类（09）：Na、K 、Ca 2 、 Mg 2 、Cl 、HCO3 。 3 血浆制品（一） 白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子 凝血酶原复 合物 冷沉淀 人凝血因子、 、 凝血因子 纤维蛋白原 血管性血友病因子 纤维粘连蛋白 凝血因子 凝血因子VIII浓缩剂 凝血因子IX浓缩剂 4 血浆制品（二） 纤维蛋白原 抗凝血酶 凝血酶 止血凝胶-纤 维蛋白胶

2、 其他血浆制 品 抗凝血酶 先天性AT-缺乏症 外科手术、围产期 弥散性血管内凝血 获得性AT-III缺乏症 涂抹于创面 神经外科 心脏和血管外科 普外科 整形美容 有出血倾向患者 的应用 纤维粘连蛋白 1-抗胰蛋白 2-巨球蛋白 补体C-1抑制剂 用于： 消化道出血 呼吸道出血 外科手术 烧伤 五官科、口腔科 纤维蛋白原 纤维蛋白原 ( fibrinogen , Fg), 分子量 340KD, 由肝细胞合成 和分泌, 占血浆总蛋白的 2% 3%, 为机体止血生理中重要的凝血 因子。正常人血浆中 Fg浓度为 2 . 0 g /L 4 . 0 g /L。 Fg是一种糖基化蛋白, 它由两条 A链、

3、 两条B链和两条链 组成,每三条肽链 ( 、 、 肽链 )结合成索状, 形成两条索状肽链, 两者的 N-端通过二硫键相连,呈两侧对称性排列，整个分子成纤维 状。 贮存稳定性好，热稳定性差贮存稳定性好，热稳定性差 加加温至温至47很快变性，很快变性， 在在56 可形成不可逆沉淀可形成不可逆沉淀 凝血过程 表皮损伤 创伤 接触活化(内源性)途径 外源性途径 组织因子 (组织因子途径抑制物) 抗凝血酶 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白 纤维蛋白酶原 交联纤维蛋白凝块 激活蛋白C 蛋白S 蛋白C+ 血栓调节蛋白 抗凝 凝血 纤溶 出血性疾病与凝血异常 出血性疾病 数量异常 质量异常 先天性 获得性 紫癜 血

4、管壁异常 血小板异常 凝血因子异常 遗传性： 血友病A、B 遗传性、因子 纤维蛋白原缺乏症 获得性： 维生素K依赖性凝血因子缺乏症 肝脏疾病导致的凝血因子异常 获得性凝血因子抑制物 出血性疾病 继发性纤溶亢进，如弥 散性血管内凝血DIC 纤维蛋白溶解亢进 病理性循环抗凝所致 复合性因素所致出血 弥散性血管内凝血DIC 重症肝病 2021-5-2311 凝血功能障碍常见原因 类型 主要疾病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等； 病毒感染如病毒性肝炎等 肿瘤性疾病 肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等 妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子宫破裂等 创伤及手术 严重软组织创伤、器官移植等 出血性疾病常

5、见实验室检查-凝血四项 出血时间(BT)：出血时间测定器法2.39.5min。 血小板数量：(100300)109/L(10万30万/mm3) 凝血酶原时间(PT)：1114s 凝血酶原时间比值(PTR)：0.851.15 凝血酶原活动度(PA)：70l30 国际标准化比值(INR)：0.81.2 活化部分凝血活酶时间(APTT)：2636s 凝血酶时间(TT)：1618s 血浆纤维蛋白原含量测(FIB)：24g/L 凝血酶-抗凝血酶III(TAT)复合物：1.04.1ug/L D-Dimer：20400ug/L “3P”试验：阳性 血小板形态：大小适中，可见分散和成簇。 血小板黏附试验：0.

6、580.75(转动法)；0.20O.60(玻珠法)。 血小板聚集试验：ADP(血小板聚集诱导剂)1.0umol时，最大聚集率为 62.7l6.1。 血小板自身抗体测定 (1)血小板相关自身抗体：PAIgG078.8ng/107PLT(ELISA法)；PAIgM 07ng/107PLT(ELISA法)；PAIgA02ng/107PLT(ELISA法)。 (2)GPb-IIIa自身抗体：阴性。 (3)药物相关性自身抗体：阴性。 (4)同种抗血小板自身抗体：阴性。 应用血栓弹力图和旋转式血栓弹力监测制定治疗方案 ThrombRes.2012Dec;130Suppl2:S15-9. 围手术期凝血功能监

7、测对更好地了解出血原因、指导止血治疗及预测麻醉和手术过程中的出血风险尤为重要。 目前，血栓弹力图（TEG）和旋转式血栓弹力监测（ROTEM）可用于即时评估全血粘弹性的凝血功能。 血块形成血块溶解 凝固时间 数据处理 传感器 活化剂 入杯 最大血凝块硬度 （MA,MCF） 血块形成率（，K， CFT） 数据处理 传感器 活化剂 入杯 针扭力线 针旋转轴 血块裂解率 （Lyxx,CLxx） 止血药分类 止血药的分类 2021-5-23 止血药的分类 2021-5-23 止血药的分类 2021-5-23 止血药的分类 2021-5-23 FFP、冷沉淀与FIB 2021-5-23 新鲜冰冻血浆FFP

8、： 本品系单采获得的血浆或全血采集后68小时内在4离心制备的血浆迅速在-30 以下冰冻成块即制成。冰冻状态一直持续到应用之前。使用时融化，融化后等于新鲜液 体血浆。FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与68小时内采集的全血相似。 200mL的本制品含血浆蛋白6080g/L，纤维蛋白原24g/L，其他凝血因子0.7 1.0IU/mL。 FFP和全血一样具有传播艾滋病、乙型肝炎丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险， 不适当的和无效的输注并不可取，因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危 险之中，却不能提供任何临床疗效。目前常见的FFP不合理应用有如下几种情况。 FFP、冷沉淀与FIB 20

9、21-5-23 冷沉淀： 冷沉淀是FFP在1-5度条件下所形成的不溶解的白色沉淀物，加热至37度是呈溶解状 态。目前在国内应用仍较普遍，但国外发达国家已废用。 每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml5ml/袋，1个单位。其中主要含有 80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因 子等。 缺点： 1ABO配型 2病毒难以灭活 3同FFP，增加循环负荷 临床应用 适应症 1.先天性纤维蛋白原减少或缺乏症 2.获得性纤维蛋白原减少症：严重肝脏损伤；肝硬化； 弥散性血管内凝血；产后大出血和因大手术、外伤或 内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍 （凝血

10、障碍即出血） 2021-5-23 Transfusion.2014May;54(5):1389-405 指南使用时机纤维蛋白原阈值与治疗目标值 美国麻醉学会 围术期输血0.8-1g/L 英国血液学委员会标准 大量失血1g/L 德国医学协会血液及血浆制品治疗1g/L 奥地利麻醉、复苏与重症监护学会创伤相关的大量出血1.5-2g/L 英国爱尔兰麻醉委员会大量出血1g/L 意大利输血医学及免疫血液学会大量出血 尚无目标值， 推荐增加1g/L 创伤出血高级处理特别工作小组创伤后出血1.5-2g/L 欧洲麻醉学会 围术期严重出血1.5-2g/L 权威指南推荐： 纤维蛋白原水平应作为止血治疗的目标 纤维蛋

11、白原治疗路径 Blood.2015Feb26;125(9):1387-93. 临床出血的严重程度临床出血的严重程度 考虑早期考虑早期氨甲环酸氨甲环酸1g 1g 输入超过输入超过8小时小时 凝血凝血功能监测功能监测： 纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平、血小板计数血小板计数、 PT/APTT、INR、ROTEM/TEG 维持内稳态维持内稳态： 正常体温正常体温、正常血钙正常血钙、正常正常PH 纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平1.5-2 g/L 和和/或或 FIBTEM A10 6-8 mm 纤维蛋白原（纤维蛋白原（25-50mg/kg） 或冷或冷沉淀（沉淀（8-10 U） 血小板计数血小板计数100*10

12、3/mm3 INR1.7，血容量减少，血容量减少 浓缩血小板（浓缩血小板（8-10 U） FFP（20-30mL/kg） 大量输血方案大量输血方案 血液科 2021-5-23 血液科 ISTH/SSC最新共识 推荐Fib1.5g/L时DIC患者使用人纤维蛋白原 阮晓岚，李胜等.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读. 中国循证医学杂志 2015, 15(9): 993999 血液科 2021-5-23 肝病科 肝病科 2021-5-23 肝衰竭的病人 纤原正常 但由于凝血功能异常 仍然补充纤维蛋白原 凭经验补1g，无理论依据 产科 2021-5-23 产科 欧美及中国权威指南/

13、共识推荐 纤维蛋白原在围术期的使用 Ann Thorac Surg. 2011 Mar;91(3):944-82. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-395. 纤维蛋白原可用于纠正围术期凝血功能低下 2021-5-23 心脏外科 肝胆外科 2021-5-23 北京大学人民医院肝移植术中： 常规使用纤维蛋白原联合凝血酶原复合物25对 2021-5-23 创伤 63纤维蛋白原与冷沉淀 推荐28：如果患者有大出血， 血栓弹力图提示功能性 纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋 白原水平低于1520g L，则推荐输注纤维蛋白原或冷 沉淀(1c)；建议起始剂量纤维蛋 白原

14、为34g。这相当于15 20单位的单采冷沉淀或者34 g纤维蛋白原。重复剂量必须在 血栓弹力图以及对纤维蛋白原 水平进行实验室评估的基础上 使用(2c)。 创伤 australian public assessment report fou human fibrinogenaustralian public assessment report fou human fibrinogen 推广策略 内科推广策略 -血液科、急诊科、ICU、产科、肝病科 1、通过推广指南及人纤维蛋白原治疗在临床上的 获益，让医生认可获得性纤维蛋白减少症即 FIB1.5-2g/L，补充纤维蛋白原 2、传递纤维蛋白原与冷

15、沉淀相比的优势，差异化冷 沉淀 1、通过推广指南及人纤维蛋白原治疗在临床上的 获益，让医生认可补充纤维蛋白原可以保证患者 围术期凝血功能正常。安全性良好，正常剂量不 增加血栓风险 2、传递纤维蛋白原与冷沉淀相比的优势，差异化冷 沉淀 外科推广策略 -心外科、肝胆外科、胃肠外科 1、认可纤原疗效的 医生 目标医生 2、选择冷沉淀的医生 4、不用药无治疗观念 的医生 3、选择其他止血药物 的医生 目标医生 首选纤原的医生 行为：首选纤原 观念： 认可补充纤维蛋白原可以纠 正低纤原水平 用药规范，遵守指南 传递信息： 通过传递纤维蛋白原剂量与 体内浓度提升关系和安全剂 量数据，让医生足剂量足疗 程使

16、用 首选冷沉淀的医生 行为：首选冷沉淀 观念： 认可补充纤原可以纠正低纤 原水平 用药规范，遵守指南 对纤原制品与冷沉淀差异不 了解 传递信息： 传递纤维蛋白原与冷沉淀相 比的优势，让医生认识到使 用纤维蛋白原制品更安全有 效 选择其他止血药物的医生 行为：选择其他止血药物 观念： 认可其他药物的疗效 认为纤原只有严重出血时才 会使用 担心使用纤原会出现血栓 传递观念： 纤维蛋白原1.5-2g/L，虽 然出血症状不严重或无出血， 但指南推荐补充。提早使用， 预防严重出血 纤原可以与其他药物联合 纤原安全，不增加血栓风险 不用药无治疗观念的医生 行为：不用药 观念： 其他治疗方案可以满足临床 需

17、求 认为出血并不影响治疗 传递观念： 出血是多种疾病或手术的并 发症，影响患者预后 纤维蛋白原1.5-2g/L时补 充纤原可以减少出血，不增 加血栓风险。 目标患者 肝病科： 肝硬化、肝衰患者 其他内科： 由其他原发病 引起DIC倾向患者 血液科： 急性早幼粒白血病 急性淋巴性白血病 产科： 产后大出血 心外科： 复杂手术患者 肝胆外科： 肝移植患者 肝癌切除术患者 分型一分型二分型三 急诊、重症： 严重创伤患者 分型四 医保政策解读 2009版国家药品目录 2010版山东药品目录 2017版国家药品目录 人纤维蛋白原 Human Fibrinogen 注射剂 限低纤维蛋白原血症的抢救 THA

18、NK YOU 基础理论 抗凝 凝血 纤溶 FFP、冷沉淀与FIB 2021-5-23 冷沉淀： 冷沉淀是FFP在1-5度条件下所形成的不溶解的白色沉淀物，加热至37度是呈溶解状 态。目前在国内应用仍较普遍，但国外发达国家已废用。 每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml5ml/袋，1个单位。其中主要含有 80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因 子等。 缺点： 1ABO配型 2病毒难以灭活 3同FFP，增加循环负荷 Transfusion.2014May;54(5):1389-405 指南使用时机纤维蛋白原阈值与治疗目标值 美国麻醉学会 围术期输血0.8-1g/L 英国血液学委员会标准 大量失血1g/L 德国医学协会血液及血浆制品治疗1g/L 奥地利麻醉、复苏与重症监护学会创伤相关的大量出血1.5-2g/L 英国爱尔兰麻醉委员会大量出血1g/L 意大利输血医学及免疫血液学会大量出血 尚无目标值， 推荐增加1g/L 创伤出血高级处理特别工作小组创伤后出血1.5-2g/L 欧洲麻醉学会 围术期严重出血1.5-2g/L 权威指南推荐： 纤维蛋白原水平应作为止血治疗的目标 产科 2021-5-23 产科 2021-5-23