糖尿病酮症酸中毒病例讨论(20150320)

1、病 例 讨 论,病史 ：,患者：女 年龄 73岁 以“头晕头迷半个月，加重2天”为主诉。 现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识障碍，无饮食呛咳。有时头路不稳，无头痛，无恶心呕吐及视物旋转。2天前头晕头迷症状加重，至今晨无缓解，曾于沈洲医院就医，查快速血糖33.3mmol/L。 2015.3.1 02：23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.1 07：41 葡萄糖22.0mmol/L。为系统治疗转来我院，门诊行头CT示“脑梗塞，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗塞”收入病房住院。入院随即快糖29.1mmol/L，无发热发冷，无咳嗽咳痰，睡眠科，饮食差，二便正常。,既往史：高血压病史5年，

2、最高血压180/100mmHg，口服硝苯地平片降压，血压控制不理想。,查体：T36.5，P110次/分，R18次/分， BP150/100mmHg， 神清语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺停诊未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。无病理反射。,为明确诊断，还需要了解哪些资料？,1.血常规（2015.2.28）白细胞

3、15.9109/L，中性粒细胞比87.6%。血小板670109/L,淋巴细胞比8.8%，单核细胞比2.1% 。 2.尿常规（2015.2.28）蛋白2，糖4，酮体。 3. 血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/L，肌酐255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L，总胆固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。 4.头CT2015.3.1：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽，加深，中线居中。结论脑梗塞，轻度脑萎缩。 5.彩超时脂肪肝，肝右叶强回声 钙化灶或肝内胆管结石。胆囊

4、结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。,血气分析 血酮体,诊断什么？,2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 高血压病3级 脑梗死,糖尿病酮症酸中毒(DKA),由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。,定义：,DKA,高血糖,酸中毒,酮症,【病因病理】,（一）发病因素 1与糖尿病病型的关系： 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。,DKA诱因有哪些？,忘记服药或 注射胰岛素,严重疾病或 手术期间处理失当,高血糖情况

5、下 剧烈运动,饮食过量,2.诱发因素：,DKA发病的基本环节：,胰岛素,生长激素 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素,发病机制,病理生理,严重失水 酸中毒、酮血症 电解质紊乱 中枢神经功能紊乱,DKA的临床表现,呼吸快而深,神智不清或昏迷,严重剧渴,血糖，尿酮升高,恶心、呕吐,【临床表现】,一、症状 （一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等） 。 （二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。 （三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。 （四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏迷。,二、体征 （一）神志改变。 （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。 （三）明显的脱水症状。 （尿量减少或

6、无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝） （四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。 （五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。,【实验室及其他检查】,1一般检查 尿糖：强阳性。 尿酮：阳性。 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。 2生化检查 血糖：167333mmol/L。 血酮：可超过86mmol/L。 血PH值，CO2CP。 PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐

7、。 血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。,诊断依据：,1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。 2、神志改变。 3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。 4、血糖、血酮过高。 5、尿糖、尿酮阳性。 6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。,鉴别诊断,鉴别诊断,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状 。 BS2.8mmol/L。,低血糖昏迷 (hypoglycemia),高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis),心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史 厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 血乳

8、酸5mmol/L，PH7.35 血糖正常或增高,治疗：,(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。 “先盐后糖，先快后慢”,(二)治疗措施,补液总量约原体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS 可同时胃肠补液，占总量1/31/2, 输液：,小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴 血糖下降速度3.96.1mmol/L/小时 治疗2小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍） 尿酮消失后改为皮下Ins注射 血糖低于13.9mmol/L时，要给5GS或 5GNS RI，按RI 1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。,2、胰岛素治疗,3补钾,补钾原则： 1）治疗前低即补 2）治疗前正常： 尿量40ml/h，补； 尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h