脓毒症失和谐现象及对策课件

1、脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症的免疫脓毒症的免疫“失和谐失和谐” 现象及对策现象及对策 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症失和谐现象及对策 ICUICU严重脓毒症年发生率严重脓毒症年发生率 中国现代医药杂志2008年8月第10卷第8期 8.68%8.68% 巴西 德国 中国 十家大学附属医院的ICU 2004年12月1日至2005年11月30日 3665例患者 27.3%27.3% 11%11% 脓毒症失和谐现象及对策 ICUICU脓毒症患者的死亡率脓毒症患者的死亡率 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Crit Care Med 2006; 34:3443

2、53 脓毒症失和谐现象及对策 SIRSSIRS标准：标准： 体温体温3838 或或369090次次/ /分分 呼吸呼吸2020次次/ /分，或高通气使分，或高通气使 PaCO232mmHgPaCO212000/mmWBC12000/mm3 3或或4000/mm10%WBC10% 感染引起的感染引起的SIRSSIRS 已证实或疑似的感染已证实或疑似的感染 2 2项项SIRSSIRS标准标准 脓毒症伴器官功能障碍脓毒症伴器官功能障碍 Cr Cr 升高升高 INRINR升高升高 精神状态改变精神状态改变 乳酸升高乳酸升高 低血压，对液体复苏有反应低血压，对液体复苏有反应 严重脓毒症伴低血压严重脓毒症

3、伴低血压 对液体复苏失去反对液体复苏失去反 应（应（30cc/Kg30cc/Kg） SIRSSIRSSepsisSepsisSevere SepsisSevere Sepsis Septic Shock Septic Shock Joan.Li, et al. Hospital Practice, Volume 39, Issue 3, August 2011,ISSN-2154-8331 脓毒症的进展及诊断标准脓毒症的进展及诊断标准 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症是如何发生的？脓毒症是如何发生的？ 脓毒症失和谐现象及对策 线粒体功线粒体功 能障碍能障碍 凋亡凋亡 免疫

4、麻痹免疫麻痹 PAMPsPAMPs DAMPsDAMPs PRRsPRRs 细菌细菌 1.PAMPs1.PAMPs和和DAMPsDAMPs 与与PRRsPRRs结合结合 3.3.临床脓毒症临床脓毒症 免疫学网络效应免疫学网络效应 脓毒症脓毒症 中性粒细胞、中性粒细胞、 淋巴细胞、树淋巴细胞、树 突状细胞激活突状细胞激活 NONO释放释放 血管舒张血管舒张 凝血凝血 补体活化补体活化 细胞因子细胞因子 释放释放 2.2.诱导炎症反应诱导炎症反应 微生物引爆不同的微生物引爆不同的“瀑布瀑布”反应反应 相互影响相互影响 导致脓毒症发生导致脓毒症发生 Reetta H.et al, Journal o

5、f Infection (2011) 63, 407e419 脓毒症失和谐现象及对策 反应平衡反应平衡 病原体清除病原体清除 组织恢复组织恢复 完全恢复完全恢复 传入迷走神经 传出迷走神经 宿主细胞宿主细胞 先天性免疫反应先天性免疫反应 细胞因子释放抑制细胞因子释放抑制 通过免疫细胞上的通过免疫细胞上的a7a7 胆碱能受体胆碱能受体 过度炎症反应过度炎症反应 细胞因子调节机制细胞因子调节机制 凝血激活凝血激活 补体激活补体激活 免疫抑制免疫抑制 TLRTLR信号抑制信号抑制 免疫细胞凋亡免疫细胞凋亡 早期死亡早期死亡 急性器官功能障碍急性器官功能障碍 晚期死亡晚期死亡 继发再次感染继发再次感染

6、 PAMPsPAMPs TLRsTLRs DAMPs M受体 脾 反应失衡反应失衡 脓毒症发生的中心环节脓毒症发生的中心环节 促炎反应和抗炎反应机制的失衡促炎反应和抗炎反应机制的失衡 van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症的关键因素脓毒症的关键因素 van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症失和谐现象及对策 思思 考考 林洪远,盛志勇.中国危重病急救医学 2004年2月第16卷第2期 脓毒症失和谐现象及对策 淋巴细胞淋巴细胞(包

7、括包括B细胞和细胞和T细胞，细胞， 特别是特别是CD细胞细胞)及树突状细胞及树突状细胞 的加速凋亡的加速凋亡 凋亡细胞的吸收引起抗炎细凋亡细胞的吸收引起抗炎细 胞因子胞因子Il-10和和TGF- 的释放的释放 活化细胞表面分子活化细胞表面分子 （如（如HLA-DA）的表达下调，）的表达下调， T细胞细胞“消耗消耗”，以及抑制细，以及抑制细 胞（如调节胞（如调节T细胞）的增加细胞）的增加 因素因素 免疫抑制的影响因素免疫抑制的影响因素 免疫抑制免疫抑制 Lee P. Skrupky, et al. Anesthesiology 2011; 115:134962 脓毒症失和谐现象及对策 细胞凋亡的

8、发病机制细胞凋亡的发病机制 脓毒症的免疫抑制主要是特脓毒症的免疫抑制主要是特 异性免疫功能的抑制异性免疫功能的抑制 林洪远,盛志勇.中国危重病急救医学 2004年2月第16卷第2期 脓毒症中某些促炎细胞因子，脓毒症中某些促炎细胞因子， 如如TNF-aTNF-a、FasFas配体配体(FasL)(FasL)、 颗粒酶，以及肾上腺糖皮质颗粒酶，以及肾上腺糖皮质 激素是引发细胞凋亡加速的激素是引发细胞凋亡加速的 主要诱导物主要诱导物 通过激活细胞浆内的一种被通过激活细胞浆内的一种被 称作称作caspasecaspase的蛋白实现的蛋白实现 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症患者免疫效应细胞大量丢失脓毒症

9、患者免疫效应细胞大量丢失 Lee P. Skrupky, et al. Anesthesiology 2011; 115:134962 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症患者同时存在脓毒症患者同时存在 非特异性全身炎症反应亢进和特异性免疫功能下降非特异性全身炎症反应亢进和特异性免疫功能下降 Lee P. Skrupky, et al. Anesthesiology 2011; 115:134962 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 脓毒症失和谐现象及对策 促炎介质的级联释放推动了全身炎症反应的发生促炎介质的级联释放推动了全身炎症反应的发生 Systemic infl

10、ammatory response syndrome. Systemic inflammatory response syndrome. British Journal British Journal of Suqery Suqery 1997,84920-935 巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞 内皮细胞内皮细胞 平滑肌细胞平滑肌细胞 氧自由基氧自由基 前列腺素前列腺素 白三烯白三烯 血栓素、血栓素、NONO 补体补体趋化因子趋化因子 内皮素内皮素 LPSLPS TNF-aTNF-a 血小板血小板 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 TNF-a、IL-1、IL-6是关键的炎症始动因子 各种介质相互

11、作用，引发级联反应，增强炎症过程。不断增强的炎症和凝血过程导致大量炎性 细胞和内皮细胞凋亡、血栓形成、微循环功能破坏,同时大量二级介质释放,如花生四烯酸代谢 产物、氧自由基、一氧化氮等，直接导致生理紊乱，造成严重的临床后果，导致MODS的产生 脓毒症失和谐现象及对策 院内严重脓毒症死亡院内严重脓毒症死亡(n=30)(n=30) 院内严重脓毒症存活院内严重脓毒症存活(n=49)(n=49) 血浆血浆HMGB1(ng/ml)HMGB1(ng/ml) 住院天数住院天数 P=0.001P=0.001 在遭受在遭受LPSLPS、TNF-aTNF-a仅或仅或IL-1IL-1等刺激后，活化的单核等刺激后，活

12、化的单核- -巨噬细胞可释放出大量巨噬细胞可释放出大量 HMGB1HMGB1。在攻击后。在攻击后9 916 h16 h，血液中，血液中HMGB1HMGB1水平显著升高，并可持续至发病后水平显著升高，并可持续至发病后1 1周周 HMGB1HMGB1也可激活单核细胞、中性粒细胞，促进多种细胞因子产生；并进一步刺也可激活单核细胞、中性粒细胞，促进多种细胞因子产生；并进一步刺 激细胞分泌更多的激细胞分泌更多的HMGBlHMGBl；进而导致机体炎症反应的级联效应；进而导致机体炎症反应的级联效应 HMGB1HMGB1在机体炎症反应中扮演着在机体炎症反应中扮演着“晚期晚期”介质的角色，介质的角色， 加剧并延

13、长机体炎症反应过程加剧并延长机体炎症反应过程 1.Angus DC, et al.Crit Care Med. 2007 Apr;35(4):1061-7 2.姚咏明.中国急救医学2009年8月第29卷第8期 脓毒症失和谐现象及对策 全身炎症反应持续存在的可能因素全身炎症反应持续存在的可能因素 Stearns-Kurosawa DJ, et al, Annu Rev Pathol 2011; 6:19 48 中国医师进修杂志2006年12月第29卷第12期内科版 脓毒症失和谐现象及对策 中国医师进修杂志2006年12月第29卷第12期内科版 亢进的炎症反应亢进的炎症反应 SIRSSIRS Se

14、psisSepsis Severe SepsisSevere Sepsis Septic ShockSeptic Shock 亢进的炎症反应始终是脓毒症发展亢进的炎症反应始终是脓毒症发展的的主线主线 脓毒症失和谐现象及对策 IL-6IL-6及及IL-10IL-10两种促炎及抗炎细胞因子间具有明显相关性两种促炎及抗炎细胞因子间具有明显相关性 Ivan Gunjaca, et al. Inflammation, Vol. 35, NO. 2, April 2012 SAP/MildSAP/Mild入院后前入院后前3 3天血浆细胞因子平均浓度天血浆细胞因子平均浓度 IL-10IL-10与与IL-6I

15、L-6相关性相关性, r=.79640,P=0.0001, r=.79640,P=0.0001 死亡和手术干预分层后细胞因子水平死亡和手术干预分层后细胞因子水平 脓毒症失和谐现象及对策 促炎和抗炎因子的联合评分更能预测脓毒症 患者的预后 D. Andaluz-Ojeda et al. / Cytokine 57 (2012) 332336 在第在第3 3天及第天及第2828天，天，IL-6IL-6、IL-8IL-8和和IL-10IL-10联合评分较单个细胞因子联合评分较单个细胞因子 评分的死亡危险度高评分的死亡危险度高2-32-3倍倍 这可能代表一种新的监测手段以指导脓毒症的治疗这可能代表一种

16、新的监测手段以指导脓毒症的治疗 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症失和谐现象及对策 林洪远等中国危重病急救医学，2003，15(3)：135138 逆转脓毒症免疫抑制是通过上调促炎细 胞因子或下调抗炎细胞因子来实现的吗? 免疫功能获明显改善且存活的患者，两种主要促炎细胞因子免疫功能获明显改善且存活的患者，两种主要促炎细胞因子TNF-aTNF-a和和IL-6 IL-6 不但不但 没有增加反而下降，其中没有增加反而下降，其中IL-6 IL-6 下降最显著下降最显著; ; 死亡患者细胞因子没有明显变化死亡患者细胞因子没有明显变化, , 其中促炎细胞因子甚至呈现持续升高的趋势其中促炎细胞因子甚至呈现持续升

17、高的趋势 脓毒症失和谐现象及对策 3 Trials3 Trials 3 Trials3 Trials 5 Trials5 Trials 入组患者数入组患者数 抗炎治疗失抗炎治疗失 败的因素败的因素 试验因子无效试验因子无效 试验因子剂量不足试验因子剂量不足 干预时间不恰当干预时间不恰当 患者混杂因素太多患者混杂因素太多 单一治疗效果不好单一治疗效果不好 Jean-Louis V, et al. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:108493 脓毒症失和谐现象及对策 无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足

18、以有效逆转免 疫炎症反应紊乱，而应该是抗炎与免疫刺激治疗并举疫炎症反应紊乱，而应该是抗炎与免疫刺激治疗并举 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 脓毒症免疫紊乱治疗策略脓毒症免疫紊乱治疗策略 抗炎治疗不但能够减轻组织和器官的炎性损害，也能使免抗炎治疗不但能够减轻组织和器官的炎性损害，也能使免 疫功能得到改善；而免疫刺激治疗则通过改善免疫功能，疫功能得到改善；而免疫刺激治疗则通过改善免疫功能， 使感染能被更有效地控制，进而减轻炎症反应。使感染能被更有效地控制，进而减轻炎症反应。 脓毒症免疫炎症反应紊乱的发生机制要求对抗炎和免疫刺脓毒症免疫炎症反应紊乱的发生机制要求对抗

19、炎和免疫刺 激药物进行恰当的选择，这是成功治疗的关键激药物进行恰当的选择，这是成功治疗的关键 脓毒症失和谐现象及对策 免疫调节药物的选择免疫调节药物的选择 激素激素 淋巴细胞和树突状细胞凋亡的诱导剂 炎性介炎性介 质拮抗质拮抗 剂剂 临床试验失败告终 乌司乌司 他丁他丁 天然的炎症调节物质 抑制炎症介质的产生和释放，阻断炎症级联反应 抑制多种水解酶活性，保护细胞 稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，保护细胞 a1a1胸腺胸腺 肽肽 天然物质 刺激淋巴细胞的增殖、分化和成熟 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 脓毒症失和谐现象及对策 乌司他丁的生化性质乌司他丁的生化性质

20、 来源于肝脏来源于肝脏 乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子 量为量为67KD 67KD 的一种糖蛋白的一种糖蛋白 等电点为等电点为2.62.6，是一种热稳定的酸性蛋白，是一种热稳定的酸性蛋白 脓毒症失和谐现象及对策 C C端端K K区区 ：抑制多种水解酶抑制多种水解酶 N N端端K K区：区：抑制组织蛋白酶抑制组织蛋白酶G G 和弹性蛋白酶和弹性蛋白酶 O-O-硫酸软骨素糖链：硫酸软骨素糖链：与细胞、钙结合，与细胞、钙结合， 稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放 N-N-糖链：糖链：调节内皮细胞与单核细胞、调节内皮细

21、胞与单核细胞、 粒细胞、淋巴细胞的结合力粒细胞、淋巴细胞的结合力 Michael J. et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):116 乌司他丁的分子结构乌司他丁的分子结构 脓毒症失和谐现象及对策 酶的分类酶的分类酶的名称酶的名称抑制抑制50%50%酶活性的酶活性的UTIUTI浓度（浓度（U/mlU/ml） 蛋白酶蛋白酶 胰蛋白酶胰蛋白酶6.86.8 -糜蛋白酶糜蛋白酶9.49.4 粒细胞弹性蛋白酶粒细胞弹性蛋白酶5.65.6 组织蛋白酶组织蛋白酶G G15.715.7 纤溶酶纤溶酶34.734.7 胰弹性蛋白酶胰弹性蛋白酶1,6751,675 肠激酶肠激酶3,0

22、003,000 脂酶脂酶脂肪酶脂肪酶230230 糖类水解酶糖类水解酶 透明质酸酶透明质酸酶7575 淀粉酶淀粉酶2,5002,500 乌司他丁抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的 活性 乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强 乌司他丁抑制多种水解酶乌司他丁抑制多种水解酶 脓毒症失和谐现象及对策 主要信息主要信息2 2的故事点：乌司他丁抗炎机制的故事点：乌司他丁抗炎机制 1. Caroline M, et al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003) 2. Naohiro Kanayama, et al. BI

23、OCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 238, 238, 560564 (1997) 3. Hidenori Matsuzaki, et al. CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Nov. 2004, p. 11401147 4. Seiji Kanayama, et al. Journal of Endotoxin Research 2007 13: 369 CaCa2+ 2+ CaCa2+ 2+ CaCa2+ 2+ CaCa2+ 2+ CaCa+ + CaCa2+ 2+

24、 CaCa2+ 2+ TNF-a 刺激因子刺激因子 CaCa2+ 2+ ERK1/2 磷酸化 NF-B/Egr-1活化 TNF-a/IL-1 TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a 硫酸软骨素糖链硫酸软骨素糖链 结合结合CaCa2+ 2+ 结合结合细胞细胞 X X X X X X 抑制钙内流，阻断信号转抑制钙内流，阻断信号转 导，减少导，减少TNF-a/IL-1TNF-a/IL-1产产 生生 X X 稳定细胞膜稳定细胞膜, ,抑制抑制TNF-a/IL-1TNF-a/IL-1释放，阻断炎症级联反应 释放，阻断炎症级联反应 稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害稳定溶酶体

25、膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害 乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放 脓毒症失和谐现象及对策 乌司他丁对溶酶体膜的稳定作用乌司他丁对溶酶体膜的稳定作用 *P0.05 vs. A2; *P0.05 vs. control. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (1999) 12, 16 脓毒症失和谐现象及对策 方法：本研究采用多中心、前瞻、随机、对照方法 共433例患者进入本研究 进入ICU内严重脓毒症(Marshall 评分5-20)的患者人选 对照组：常规治疗； 治疗组： 第一阶段：常规治疗+乌司他丁30万U/d+迈

26、普新1.6mg/d 第二阶段：常规治疗+乌司他丁60万U/d+迈普新3.2mg/d 连续7d 进行28 d和90 d预后等疗效评估 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 乌司他丁与乌司他丁与a1a1胸腺肽联合治疗严重脓毒症胸腺肽联合治疗严重脓毒症 一种新的免疫调理治疗方法的临床研究一种新的免疫调理治疗方法的临床研究 脓毒症失和谐现象及对策 第二阶段全分析集：第二阶段全分析集： 2828天绝对存活率提高天绝对存活率提高 13.213.2，相对存活率，相对存活率 提高提高21.421.4； 90d90d绝对存活率提高绝对存活率提高 15.015.0，相对存活率，相对存活

27、率 提高提高31.231.2 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 治疗组明显改善严重脓毒症患者治疗组明显改善严重脓毒症患者28d28d和和90d90d预后预后 % (P=0.0088)(P=0.0088)(P=0.0054)(P=0.0054) 脓毒症失和谐现象及对策 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 治疗后治疗后28d APACHII28d APACHII评分和评分和MarshaIIMarshaII评分：治疗组降幅明显大于对照组评分：治疗组降幅明显大于对照组 治疗后治疗后28d 28d 单核细胞单核细胞 HLA-DRHLA-DR：

28、治疗组增幅明显大于对照组：治疗组增幅明显大于对照组 脓毒症失和谐现象及对策 脓毒症免疫调理治疗临床研究协作组成员脓毒症免疫调理治疗临床研究协作组成员 解放军总医院第一附属医院(林洪远、姚咏明)； 中山医科大学第一附属医院(管向东)； 佛山第一人民医院(周立新)； 中南大学湘雅医院(艾宇航)；山东齐鲁大学医院(王可富)；佛 山中医院(张斌)；重庆医科大学第一附属医院(代远斌)；南 京鼓楼医院(顾勤)；宁夏医学院第一附属医院(曹相原)； 郑州大学第一附属医院(孙荣青)；兰州医学院第一附属医 院(李玉民)；杭州浙江医院(严静)；中山医科大学第二附属 医院(蒋龙元)；大连医科大学第一附属医院(万献尧)；广州 军区总医院(苏磊)；山东省立医院(王春亭)；哈尔滨医科大 学第一附属医院(于凯江)；解放军总医院第二附属医院(马 朋林)；北京宣武医院(贾建国)；北京友谊医院(王红) 脓毒症失和谐现象及对策 乌司他丁对重症脓毒症患者炎性反应的乌司他丁对重症脓毒症患者炎性反应的 影响及疗效评价影响及疗效评价 重症脓毒症患者重症脓毒症患者6363例例 随机分成对照组随机分成对照组( ( 组组, n = 21) , n = 21) UTI 1 UTI 1万万U/kg/dU/kg/d组组( ( 组组, n = 21) , n = 21) UTI 2 UTI 2万万U/kg/dU/