脑卒中吞咽障碍的康复疗法课件

1、脑卒中吞咽障碍的康复疗法1 脑卒中后吞咽障碍脑卒中后吞咽障碍 的康复治疗的康复治疗 脑卒中吞咽障碍的康复疗法2 一、一、 概述概述 吞咽障碍是脑卒中常见的合吞咽障碍是脑卒中常见的合 并症之一，主要见于真性球麻并症之一，主要见于真性球麻 痹和假性球麻痹的患者，单侧痹和假性球麻痹的患者，单侧 皮质脑干束受损者也可出现一皮质脑干束受损者也可出现一 过性的吞咽功能障碍，发生率过性的吞咽功能障碍，发生率 高达高达16165050。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法3 其主要表现：其主要表现： 进食困难、吞咽后呛咳或哽进食困难、吞咽后呛咳或哽 噎、食物粘附感（块状物感）、噎、食物粘附感（块状物感）、 疼痛感、发音

2、不清晰和原因不明疼痛感、发音不清晰和原因不明 的肺炎。的肺炎。 后果：后果： 肺炎、脱水、营养不良、死肺炎、脱水、营养不良、死 亡。亡。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法4 二、吞咽运动的过程二、吞咽运动的过程 正常的吞咽运动整个过程分三个阶正常的吞咽运动整个过程分三个阶 段：段：口腔期、咽喉期、食道期。口腔期、咽喉期、食道期。 1 1、口腔期口腔期 口闭合包住食物，通过吐液口闭合包住食物，通过吐液 的分泌和牙齿地的分泌和牙齿地咀嚼咀嚼形成食团后，舌的形成食团后，舌的 前端上提，其次是中央部，接着是后部前端上提，其次是中央部，接着是后部 1/31/3，像活塞一样向后作快速的波浪式运，像活塞一样向后作快

3、速的波浪式运 动，把舌中央部的食物推送至咽喉部。动，把舌中央部的食物推送至咽喉部。 2 2、咽喉期咽喉期 食物达咽喉时，软颚弓上提食物达咽喉时，软颚弓上提 把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法5 后咽部肌肉收缩，使咽部气室消失，后咽部肌肉收缩，使咽部气室消失， 将食物推向会厌的下方，且顺着光滑将食物推向会厌的下方，且顺着光滑 的凸状表面进入食管，并确保无食物的凸状表面进入食管，并确保无食物 存留。这时，存留。这时，上提的喉及会厌封堵气上提的喉及会厌封堵气 管，食物不能进入气管。管，食物不能进入气管。食物进入食食物进入食 管无问题，会厌又重新

4、回到原来的位管无问题，会厌又重新回到原来的位 置，软颚松弛，恢复正常的位置。置，软颚松弛，恢复正常的位置。 3 3、食道期食道期 食道上括约肌松弛，食物食道上括约肌松弛，食物 进入食道下行，然后食道上括约肌收进入食道下行，然后食道上括约肌收 缩防止食物返流入气管而致误吸。缩防止食物返流入气管而致误吸。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法6 三三三、吞咽障碍产生的机制三、吞咽障碍产生的机制 1 1、皮质损伤、皮质损伤 皮质损伤引起的吞咽问题往往表现皮质损伤引起的吞咽问题往往表现 为反射的延迟，即口腔期障碍。皮层不为反射的延迟，即口腔期障碍。皮层不 能协调面肌、舌肌、能协调面肌、舌肌、咀咀嚼肌的相互运动嚼肌

5、的相互运动 。有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。 2 2、皮质下行投射损伤、皮质下行投射损伤 该部位受损使得皮质对低位运动神该部位受损使得皮质对低位运动神 经的支配联系中断或受损，导致吞咽的经的支配联系中断或受损，导致吞咽的 咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法7 3 3、延髓吞咽中枢损伤、延髓吞咽中枢损伤 延髓吞咽中枢受损主要延髓吞咽中枢受损主要 导致咽喉期延长，如果双侧延髓吞导致咽喉期延长，如果双侧延髓吞 咽中枢受损将导致吞咽反应消失。咽中枢受损将导致吞咽反应消失。 当延髓吞咽中枢与周围联系中断时，当延髓吞

6、咽中枢与周围联系中断时， 就会导致咽括约肌麻痹，使咽运动就会导致咽括约肌麻痹，使咽运动 紊乱，滞留食物溢出而发生误吸。紊乱，滞留食物溢出而发生误吸。 4 4、锥体外系损伤、锥体外系损伤 锥体外系损伤可能导致锥体外系损伤可能导致 咽喉期延长。咽喉期延长。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法8 5 5、感觉损伤感觉损伤 会厌以上部位和咽喉部感觉受损导会厌以上部位和咽喉部感觉受损导 致吞咽困难或误吸。因为其不能感觉到致吞咽困难或误吸。因为其不能感觉到 进入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正进入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正 常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动 ，这些异物就会进入气

7、管而导致肺炎。，这些异物就会进入气管而导致肺炎。 6 6、 食道上扩约肌功能异常食道上扩约肌功能异常 食道上扩约肌（环咽肌）功能异常食道上扩约肌（环咽肌）功能异常 也是吞咽障碍的一个重要原因。如果异也是吞咽障碍的一个重要原因。如果异 常会导致吞咽后食物滞留，病人可主诉常会导致吞咽后食物滞留，病人可主诉 食物哽在喉部。食物哽在喉部。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法9 7 7、吞咽有关颅神经损伤、吞咽有关颅神经损伤 吞咽有关的颅神经损伤之后吞咽有关的颅神经损伤之后 主要导致咽喉期紊乱。迷走神经损伤主要导致咽喉期紊乱。迷走神经损伤 表现喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。表现喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。 三叉

8、神经运动核损伤使咽喉期延长。三叉神经运动核损伤使咽喉期延长。 如果脊束核及脊束受损则口腔、牙龈、如果脊束核及脊束受损则口腔、牙龈、 舌软腭的粘膜感觉减弱，易发生误吸。舌软腭的粘膜感觉减弱，易发生误吸。 舌下神经损伤使得舌不能将食物维持舌下神经损伤使得舌不能将食物维持 在口腔内而提前进入咽喉部，产生误在口腔内而提前进入咽喉部，产生误 吸，或者流出口腔。面神经损伤导致吸，或者流出口腔。面神经损伤导致 唇或面肌功能障碍，使得口腔期延长，唇或面肌功能障碍，使得口腔期延长， 食物不能维持在口中。食物不能维持在口中。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法10 四、吞咽障碍的评估 （一）、洼田饮水试验： 1 1饮水试验

9、饮水试验 （1 1）能一次饮完，无呛咳及停顿）能一次饮完，无呛咳及停顿 （2 2）分两次饮完，无呛咳几停顿）分两次饮完，无呛咳几停顿 （3 3）能一次饮完，但有呛咳）能一次饮完，但有呛咳 （4 4）分两次饮完，但有呛咳）分两次饮完，但有呛咳 （5 5）有呛咳，全部饮完有困难）有呛咳，全部饮完有困难 脑卒中吞咽障碍的康复疗法11 2 2评定标准评定标准 （1 1）正常范围：一次饮完，在）正常范围：一次饮完，在5 5 秒内秒内 （2 2）可疑：一次饮完，在）可疑：一次饮完，在5 5秒以秒以 上；分两次饮完上；分两次饮完 （3 3）轻度障碍：上述）轻度障碍：上述3 3项项 （4 4）中度障碍：上述）

10、中度障碍：上述4 4项项 （5 5）重度障碍：上述）重度障碍：上述5 5项项 脑卒中吞咽障碍的康复疗法12 （二）、Videofluorography(VFG)法 在x线透视的条件下，让患者吞咽造 影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次 5ml），观察造影剂在口腔到咽喉到食管 移动状况。(缺点：1、该方法需专业人 员、专业化实验室及一昂贵的仪器；2、 是一种侵入性检查手段，病人不易接受 ，而且重复吞咽病人往往不能完成；3、 假阳性率较高。) 脑卒中吞咽障碍的康复疗法13 （三）、吞咽障碍程度分级（三）、吞咽障碍程度分级 重度（不能经口进食）：重度（不能经口进食）： 1 1级级 吞咽困难或不

11、能吞咽，不适合吞咽困难或不能吞咽，不适合 做吞咽训练；做吞咽训练； 2 2级级 大量误吸，吞咽困难或不能吞大量误吸，吞咽困难或不能吞 咽，适合做吞咽基础训练；咽，适合做吞咽基础训练； 3 3级级 如做好准备可减少误吸，可进如做好准备可减少误吸，可进 行进食训练；行进食训练； 脑卒中吞咽障碍的康复疗法14 中度（经口及辅助营养）：中度（经口及辅助营养）： 4 4级级 作为兴趣进食可以，但作为兴趣进食可以，但 营养摄取仍需非口途径；营养摄取仍需非口途径； 5 5级级 仅仅1212顿的营养摄取可顿的营养摄取可 口；口； 6 6级级 3 3顿的营养摄取均可经口；顿的营养摄取均可经口； 脑卒中吞咽障碍的

12、康复疗法15 轻度（可经口营养）：轻度（可经口营养）： 7 7级级 如为能吞咽如为能吞咽 的食物，的食物，3 3顿均可顿均可 经口摄取经口摄取 ； 8 8级级 除少数难吞咽的食物，除少数难吞咽的食物，3 3顿均顿均 可经口摄取；可经口摄取； 9 9级级 可吞咽普通食物但需给予指导；可吞咽普通食物但需给予指导； 正常正常： 1010级级 进食、吞咽能力正常。进食、吞咽能力正常。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法16 疗效判断标准：疗效判断标准： 无效：治疗前后无变化；无效：治疗前后无变化； 有效：吞咽障碍明显改善，有效：吞咽障碍明显改善， 吞咽分级提高吞咽分级提高1 1级；级； 显效：吞咽障碍缓解显效：

13、吞咽障碍缓解2 2级，级， 或接近正常。或接近正常。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法17 （四）、吞咽能力评价方法四）、吞咽能力评价方法 舌舌 肌肌 可紧抵上腭及左右可紧抵上腭及左右 可紧抵上腭但不能可紧抵上腭但不能 可上抬但不能可上抬但不能 不能上抬不能上抬 牙龈牙龈 抵左右牙龈抵左右牙龈 达上腭达上腭 咀嚼咀嚼肌肌 可左右充分偏口角可左右充分偏口角 鼓气叩颊漏气，鼓气叩颊漏气， 鼓气叩颊不紧，鼓气叩颊不紧， 鼓气完全鼓气完全 及颊肌及颊肌 鼓气叩颊不漏气，鼓气叩颊不漏气， 上下牙咬合一侧上下牙咬合一侧 有咬合动作，但有咬合动作，但 不能，咬不能，咬 合合 上下牙齿咬合有力上下牙齿咬合有力 有力一

14、侧力弱有力一侧力弱 力弱力弱 动作不能动作不能 咽喉肌咽喉肌 双软腭上举有力双软腭上举有力 一侧软腭上举有力一侧软腭上举有力 软腭上举无力软腭上举无力 软腭不能举软腭不能举 疗效评价标准：疗效评价标准： 完全恢复：吞咽功能达完全恢复：吞咽功能达级；基本恢复：由级；基本恢复：由或或级提高到级提高到级；有效：由级；有效：由级级 提高到提高到级。级。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法18 五、吞咽障碍的康复治疗五、吞咽障碍的康复治疗 ( (一一) )、中医疗法、中医疗法 1 1、针灸治疗、针灸治疗 中医认为吞咽障碍是由于舌、咽喉中医认为吞咽障碍是由于舌、咽喉 部的经络被风、痰、部的经络被风、痰、瘀所阻，使得

15、气血瘀所阻，使得气血 运行不畅，舌、咽喉失养，出现功能障运行不畅，舌、咽喉失养，出现功能障 碍。到达舌和咽喉部的经络有肾经、脾碍。到达舌和咽喉部的经络有肾经、脾 经、胃经、心经、大肠经、少阳经、督经、胃经、心经、大肠经、少阳经、督 脉、任脉等。因此临床取穴也多在以上脉、任脉等。因此临床取穴也多在以上 经上经上。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法19 取穴及手法：取穴及手法： 下关、颊车、地仓、风池、风下关、颊车、地仓、风池、风 府、廉泉、金津、玉液、天容、天府、廉泉、金津、玉液、天容、天 窗、通里、合谷。下关：用窗、通里、合谷。下关：用1.51.5吋吋 毫针垂直进针毫针垂直进针1 1吋，用轻手法提插吋

16、，用轻手法提插 捻转，有针感即可；颊车：用捻转，有针感即可；颊车：用1 1吋吋 毫针垂直进针毫针垂直进针0.50.5吋，用捻转手法吋，用捻转手法 ，有针感即可；地仓：用，有针感即可；地仓：用1 1吋毫针吋毫针 向颊车方向进针向颊车方向进针0.50.5吋，用捻转手吋，用捻转手 法，有针感即可；法，有针感即可； 脑卒中吞咽障碍的康复疗法20 风池、风府：用风池、风府：用1.51.5吋毫针向喉结方吋毫针向喉结方 向针刺，进针向针刺，进针1-1.51-1.5吋用轻手法提插吋用轻手法提插 捻转，针感到喉部，不留针。金津、捻转，针感到喉部，不留针。金津、 玉液：点刺放出血即可。廉泉：用玉液：点刺放出血即可

17、。廉泉：用 1.5-21.5-2吋毫针向舌根方向直刺，用提吋毫针向舌根方向直刺，用提 插捻转中等强度的刺激，针感到舌根插捻转中等强度的刺激，针感到舌根 部。天容、天窗：用部。天容、天窗：用1.51.5吋毫针直刺吋毫针直刺 ，进针，进针1-1.51-1.5吋，用提插捻转中等强吋，用提插捻转中等强 度的刺激，针感到咽喉部。度的刺激，针感到咽喉部。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法21 通里、合谷：用通里、合谷：用1 1吋毫针直刺吋毫针直刺 ，进针，进针0.8-10.8-1吋，用提插捻转吋，用提插捻转 中等强度的刺激，有针感即可中等强度的刺激，有针感即可 。下关、颊车、地仓、廉泉、。下关、颊车、地仓、廉泉、

18、 天容、天窗、通里、合谷均留天容、天窗、通里、合谷均留 针针30min,30min,间隔间隔15 min15 min钟行针一钟行针一 次。每日治疗一次，每周次。每日治疗一次，每周6 6次次 。2 2周为周为1 1个疗程。个疗程。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法22 2 2、推拿治疗、推拿治疗 用整脊手法作用于用整脊手法作用于2 2、3 3、4 4颈椎，每颈椎，每 日日1 1次，每次次，每次2020分钟，分钟，每周每周6 6次。次。2 2周为周为1 1 个疗程。个疗程。 3 3、气功导引、气功导引 双腿盘坐于床上或地板上，全身放双腿盘坐于床上或地板上，全身放 松，身体中正，心情宁静，沉肩垂肘，松，身体

19、中正，心情宁静，沉肩垂肘， 双手心放于膝上，舌尽量抵上颚，提肛双手心放于膝上，舌尽量抵上颚，提肛 微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉 部，每次坐部，每次坐15153030分钟，每隔分钟，每隔3 3分钟叩齿分钟叩齿 1212下、做一次吞咽动作，每天两次。下、做一次吞咽动作，每天两次。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法23 （ （二）现代康复疗法（二）现代康复疗法 1 1、物理治疗、物理治疗 1.1 咽部冷刺激与空吞咽咽部冷刺激与空吞咽 咽部冷 刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水， 轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然 后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激 能有效地强化吞咽反射，反复训练

20、可使之易于诱发而且吞咽有力，使 吞咽反射易于发生。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法24 1.2 电刺激治疗电刺激治疗 用经皮电刺激治疗 仪或吞咽障碍治疗仪。将电极放置 于颈部，并连接手持的电极刺激器 （以电池为动力）。每日给予电刺 激持续1小时。 1.3 生物反馈法生物反馈法 在頦下放置表面电 极，记录舌骨上肌群的活动。用热 刺激和声带内收练习进行康复训练， 10周后从这个生物反馈系统反馈的 资料表明肌肉活动加强。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法25 2 2、吞咽功能训练、吞咽功能训练 用于脑损伤急性期进食前及中重度吞用于脑损伤急性期进食前及中重度吞 咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训咽障碍患者进行摄食训

21、练之前的预备训 练，也是基础训练之一，需每日进行。练，也是基础训练之一，需每日进行。 2.12.1屏气屏气- -发声运动发声运动 患者坐在椅子上，双手支撑椅面做患者坐在椅子上，双手支撑椅面做 推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门 紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼 气发声。此运动不仅可以训练声门的闭气发声。此运动不仅可以训练声门的闭 锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除 去残留在咽部的食物。去残留在咽部的食物。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法26 2.2 2.2 舌肌训练舌肌训练 让舌做水平前伸、后让舌

22、做水平前伸、后 缩、侧方运动和舌背抬高运动，缩、侧方运动和舌背抬高运动， 并用勺或压舌板给予阻力。或用并用勺或压舌板给予阻力。或用 舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬 腭部等。如果不能做自主运动，腭部等。如果不能做自主运动， 可由医师用纱布轻把持舌进行上可由医师用纱布轻把持舌进行上 下左右运动。当患者舌有一定运下左右运动。当患者舌有一定运 动功能时，动功能时， 脑卒中吞咽障碍的康复疗法27 治疗人员可指导患者将舌抵向颊治疗人员可指导患者将舌抵向颊 后部，治疗人员用手指指其面颊某后部，治疗人员用手指指其面颊某 一部位，患者试用舌顶推，以增强一部位，患者试用舌顶推，以增强 舌

23、肌力量。亦可让患者伸舌于口外舌肌力量。亦可让患者伸舌于口外 ，治疗人员用吸管或压舌板刺激其，治疗人员用吸管或压舌板刺激其 舌尖部，并使其在口内、外活动。舌尖部，并使其在口内、外活动。 还有舌控制法：将舌尖放在门齿之还有舌控制法：将舌尖放在门齿之 间并做吞咽动作。间并做吞咽动作。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法28 2.3 2.3 咽收缩训练咽收缩训练 其目的改善咽闭合其目的改善咽闭合 功能，提高咽的清理能力。主要为功能，提高咽的清理能力。主要为 假声训练：发假声训练：发“K”K”音，持续几秒。音，持续几秒。 2.4 2.4 喉上提训练喉上提训练 患者头前伸，使頦患者头前伸，使頦 下肌伸展下肌伸展23

24、23秒，然后在頦下施加秒，然后在頦下施加 阻力，嘱患者低头，抬高舌背，或阻力，嘱患者低头，抬高舌背，或 发辅音发辅音g g、k k、chch，也可发，也可发“哦哦啊啊 ”“”“咿咿哦哦”的音。通过音调变化的音。通过音调变化 使喉部主动运动。使喉部主动运动。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法29 2.5 2.5 面、颊、唇等肌肉的功面、颊、唇等肌肉的功 能训练能训练 如练习吹气、吹口哨、吹如练习吹气、吹口哨、吹 口琴、缩唇、微笑等来促口琴、缩唇、微笑等来促 进唇的运动，加强唇的力进唇的运动，加强唇的力 量。量。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法30 3 3、 摄食训练摄食训练 经过吞咽训练以后，开始摄食训练。经

25、过吞咽训练以后，开始摄食训练。 首先应注意选择适于患者进食的体位、首先应注意选择适于患者进食的体位、 食物形态及进食的一口量。摄食训练前食物形态及进食的一口量。摄食训练前 后应认真清洁口腔。后应认真清洁口腔。 3 3l l 体位体位 由于口腔期及咽喉期同时存由于口腔期及咽喉期同时存 在功能障碍的患者较多，因此开始训练在功能障碍的患者较多，因此开始训练 时应选择既有代偿作用又安全的体位。时应选择既有代偿作用又安全的体位。 一般让患者取躯干一般让患者取躯干3030度仰卧位，头部前度仰卧位，头部前 屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于 患者健侧。患者健侧。 脑卒中吞咽

26、障碍的康复疗法31 此体位进行训练，食物不易从口此体位进行训练，食物不易从口 中漏出、有利于食块向舌根运送，中漏出、有利于食块向舌根运送， 还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危 险。颈部前屈也是预防误吸的一种险。颈部前屈也是预防误吸的一种 方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位， 使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉 紧张、喉头举上困难，从而容易发紧张、喉头举上困难，从而容易发 生误吸。但是，适于患者的体位并生误吸。但是，适于患者的体位并 非完全一致，实际操作中应该因人非完全一致，实际操作中应该因人 而异，予以调整。而异，

27、予以调整。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法32 3. 2 3. 2 食物的形态食物的形态 食物的形态食物的形态 应根据吞咽障碍的程度及阶段，应根据吞咽障碍的程度及阶段， 本着先易后难的原则来选择。容本着先易后难的原则来选择。容 易吞咽的食物其特征为密度均一、易吞咽的食物其特征为密度均一、 有适当的黏性、不易松散、通过有适当的黏性、不易松散、通过 咽及食道时容易变形、不在粘膜咽及食道时容易变形、不在粘膜 上残留。此外，还要兼顾食物的上残留。此外，还要兼顾食物的 色、香、味及温度等。色、香、味及温度等。 脑卒中吞咽障碍的康复疗法33 3. 3 3. 3 一口量一口量 即最适于吞咽的每次摄食入口量，即最适于吞