2018AHA高级生命支持指引更新

1、2018AHA高级生命支持指南更新 2015年，国际复苏联络委员会(ILCOR)开始采用持续证据评估(CEE)流程。此流 程用于快速分析同行评审的已发表的复苏研究以及心肺复苏(CPR)和心血管急救 (ECC)科学与治疗建议(CoSTR)声明的国际共识的发展。持续证据评估旨在缩短复 苏证据公布与转化成ILC0R成员(如美国心脏协会(AHA)所提供指南建议之间的 间隔时间。基于这些年度ILCORCoSTR总结陈述，美国心脏协会心血管急救委员 会将出版关于心肺复苏及心血管急救的年度指南重点更新。这些摘要总结了髙级 心血管生命支持(ACLS)及儿科高级生命支持(PALS)编写小组所出版的2018美国

2、心脏协会指南重点更新中的变更。 进行ILC0R系统性审查，以回答ILC0R专家成员优先选择的特定复苏问题。 今年针对审查优先选择的问题提出了在心脏骤停期间或之后不久使用抗心律失 常药物治疗电击难以纠正的室颤(VF)或无脉性室性心动过速(pVT)o ILCOR高级 生命支持及儿科人员随后分析、讨论并辩论系统性审查专家确定并分析的研究。 这些人员制定了将在ILCOR网站公众评论区线上发布的CoSTR草拟陈述，最终 ILCOR CoSTR联合总结同时会在Circulation和Resuscitation中发布。 鉴于院外和院内复苏系统的结构和资源以及使用美国心脏协会指南的非专 业施救者和医护人员的资

3、源和培训，美国心脏协会ACLS和PALS编写小组仔细考 虑了 ILCOR共识建议，以确定合适的建议。每个美国心脏协会心血管急救临床策 略、干预、治疗或测试建议均与采用AHA和美国心脏病学会基金会批准的最新语 言所编写的建议级别(级别)和证据水平(L0E)关联。标准和语言如下所示。 建议级别(强度)益处风险 1级(强) 撰写指南建议时推荐采用的表述： 是推荐的 是有效的/有用的/有效的/有益的 应实施/执行/其他相对有效性的表述十： 0推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案B o优先选择治疗方案A而非治疗方案B 2a级（中）益处风险 撰写指南建议时推荐采用的表述： 是合理的 可能是有用的/

4、有效的/有益的 相对有效性的表述十： o可能推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案B 。优先选择治疗方案A而不是治疗方案B是合理的 2b级（弱）益处M风险 撰写指南建议时推荐采用的表述： 可能/或许是合理的 可能/或许可以考虑使用的 有用性/有效性尚未知/不明确/不确定或未获公认 3级:无益（中）（通常只用于LOE A或B）益处二风险 撰写指南建议时推荐采用的表述： 不建议 是无效的/无用的/无益的 不应实施/执行/其他 3级:有害（强）风险益处 撰写指南建议时推荐采用的表述： 可能有害导致危害 与发病率/死亡率增加相关 不应实施/执行/其他 证据水平（质量）工 A级 来自一项以上的RC

5、T的高质量证据H 髙质量RCT的元分析 一项或以上由髙质量注册研究证实的RCT B-R级（随机） 来自一项或以上的RCT的中等质量证据H 中等质量RCT的元分析 B-NR级（非随机） 来自一项或以上设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的 中等质量证据H 这类研究的元分析 C-LD级（有限数据） 设计或执行有局限的随机或非随机观察性或注册研究 这类研究的元分析 对人类受试者的生理或机理研究 C-EO级（专家意见） 基于临床经验的专家共识 COR与LOE是独立确定的（COR和LOE可随意匹配）。 如果某建议的证据等级为LOE C,并不代表其为弱建议。本指南中提到的许多重 要临床问题

6、缺乏临床试验支持。尽管没有RCT,但可能存在非常明确的临床共识, 认为某一特定检查或治疗是有用的或有效的。 *干预措施的结果或效果应该具体明确（临床效果改善或诊断精度提高或预后信 息增加）。 对于相对有效性建议（CORI和2a；仅LOE A和B）,支持使用比较动词的研究应 该对所评估的几项治疗或策略进行了直接比较。 评价质量的方法在发生演变，包括对标准化的、广泛使用的、经过验证的证据评 级工具的运用；以及在系统性审查中，有了证据审查委员会的参与。 COR指建议级别；E0,专家意见；LD,有限数据；LOE,证据水平；NR,非随机；R, 随机；RCT,随机对照试验。 向系统性审查专家询问以下问题：

7、 对于任何环境（院内或院外）下心肺复苏期间或自主循环恢复（ROSC）后不久的 任何时间心脏骤停及有可电击心律（室颤/无脉性室性心动过速）的成人和儿童， 是否有证据证明，相比心肺复苏期间或自主循环恢复（ROSC）后不久（1小时内）施 用任何其他抗心律失常药物或安慰剂或不施用药物的情况，在心肺复苏期间或自 主循环恢复（ROSC）后不久（1小时內）施用（静脉注射或骨內推注）抗心律失常药 物会影响预后这些预后包括伴有良好神经功能的存活出院率及存活出院率；自主 循环恢复被评为一个重要的结果。对于自主循环恢复后1小时内抗心律失常药物 的使用，再次骤停也作为一个重要的结果进行评估。已更新包含在本系统性审查

8、中的文献检索，并包含至2017年8月15日的所有已确认出版物。 临床医生务必注意，此审查不检验室颤无脉性室性心动过速导致的心脏骤停 中高级生命支持干预的最优排序，如施用血管加压药或抗心律失常药物的理想时 间或与心肺复苏或给予电击相关的给药时间。最佳排序尚未知。此外，建议髙级 心血管生命支持及儿童高级生命支持干预的时间应考虑个人患者和护理环境。 以下内容总结了 2018美国心脏协会高级心血管生命支持及儿童高级生命支 持指南重点更新中包含的更新建议和流程图。 高级心血管生命支持 在成人因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停的复苏期间使用抗心律失常药物 胺碘酮和利多卡因建议 2018（更新）：可能考

9、虑将胺碘酮或利多卡因用于治疗对除颤无反应的室颤/无脉 性室性心动过速。这些药物对于有人目击的患者特别有效，对于这些患者，施用 药物的时间可能更短（2b级、LOE B-R）o 2015（10）:可能考虑将胺碘酮用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加压药治疗无反 应的室颤/无脉性室性心动过速（2b级、LOE B-R） 可能考虑将利多卡因作为胺碘酮的替代药用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加 压药治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速（2b级、LOEC-LD） o 理由：2018CoSTR总结和系统性审查考虑使用胺碘酮或利多卡因治疗至少1次电 击后难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速导致的心脏骤停。编写小组评估将

10、基 于Captisol的胺碘酮剂型与利多卡因或安慰剂在用于治疗难以纠正的室颤/无 脉性室性心动过速患者方面进行对比的新型大型院外随机对照实验。虽然可用研 究未表明增加与任一药物相关的存活出院率（或神经功能完好存活出院率），但相 比使用安慰剂，接受利多卡因的患者的自主循环恢复率更髙，且使用任一药物的 24小时存活率比使用安慰剂要高。因此，现在建议将利多卡因用作胺碘酮的替 代药，并已将其加入ACLS心脏骤停流程图来治疗电击难以纠正的室颤/无脉性室 性心动过速（参见图2和ACLS心脏骤停流程图更新部分）o 镁剂建议 2018（更新）：不建议在成人患者的心脏骤停治疗中常规使用镁剂（3级：无益，LOE

11、C-LD）o 可能将镁剂考虑用于治疗尖端扭转型室性心动过速（即与长QT间隔相关的多 形性室速）（2b级、LOE C-LD） 0本建议的措辞与AHA的2010ACLS指南一致。 2015（15）:不建议在成人患者的室颤/无脉性室性心动过速治疗中常规使用镁剂 （3 级：无益、LOE B-R）o 2010（10）:当室颤无脉性室性心动过速导致的心脏骤停与尖端扭转型室性心动过 速相关时，医护人员可用以lOmL D5W稀释的I至2g剂量施用硫酸镁IV/I0推注 （2b 级、LOE C）o 理由：2018 CoSTR总结和系统性审查考虑在心脏骤停复苏期间使用镁剂。没有 针对此主题审查的新研究，在过去的审查

12、中仅发现了少量小型非随机研究。当前 建议重申，镁剂不可常规用于治疗心脏骤停，并提出可考虑将镁剂用于治疗尖端 扭转型室性心动过速（即与长QT间隔相关的多形性室速）。 在成人心脏骤停后自主循环恢复后立即使用抗心律失常药物 B-受体阻滞剂建议 2018（更新）：目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后3-受体阻滞剂的 尽早（最初一小时内）常规使用。 2015（10）：目前的证据不足以支持心脏骤停后B-受体阻滞剂的常规使用。但是 因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续 口服或靜脉注射B-受体阻滞剂（2b级、LOEC-LD）。 理由：2018 CoSTR总结和系统性审查考

13、虑在自主循环恢复后立即（最初一小时 内）使用预防性抗心律失常药物。虽然没有针对此主题审查的新研究，详细的文 献评估简化了建议。未列出级别或LOE,因为编写小组一致认为没有足够的证据 用于作岀任何建议。 利多卡因建议 2018（更新）：目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后利多卡因的尽早（最 初一小时内）常规使用。 如无禁忌，在证明治疗复发性室颤无脉性室性心动过速具有挑战性时，可能考 虑在特定情况（如急救医疗服务转移期间）下预防性使用利多卡因（2b级、 LOEC-LD）o 2015（10）： 前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室 颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自

14、主循环后，可以考虑立即开始或 继续给予利多卡因（2b级、LOE C-LD） o 理由：2018 CoSTR总结和系统性审查考虑在自主循环恢复后立即（最初一小时 内）使用预防性抗心律失常药物。虽然没有针对此主题审查的新研究，编写小组 承认，虽然目前的证据不足以支持利多卡因的常规使用，仍存在室颤/无脉性室 性心动过速的复发管理资源支持，上具有挑战性的情况（如急救医疗服务转移期 间）；在此类情况下，可能考虑施用利多卡因。 成人心IS骊停SE程图一2018 EM 图2.成人心脏骤停流程图。 心肺复苏质量 用力快速按压，按压深度至少5cm,速率为每分钟100-120次，并确保胸廓完全回弹。 尽量减少胸外按压的中断。避免过度通气。 每2分钟更换一次按压者，如感觉