第二十讲知常达变(节选)

1、第二十讲 知常达变（节选） 第二十讲 知常达变（节选） 第二十讲 知常达变（节选） 2脾瘅 消渴，治之以兰，以除陈气这个病人是个女性患者， 48 岁，形体肥胖， 1993 年 4 月 8 日初诊：患者 2 年前患 糖尿病，服用 D860 等西药，血糖一直不能降至正常范围 刻诊：形体肥胖，面上有一层浮垢 ，视之如涂油，口中甜 腻不爽， 小便人盂上雨浮脂一层， 常觉肌肤不爽如汗粘之感。 查空服血糖1 6.2m mol / L,舌苔白腻，脉缓沉。证属湿 困 中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方：杏仁、 佩兰、白豆蔻、厚朴各 6g，藿叶、梗各 4. 5g ,半夏9g , 白茯苓 12g ，薏仁

2、 15g 。服方 7 剂 ，即觉口中清爽，小便 入盂浮脂明显减少。后以此方出共 28 剂 ，查空腹血糖为 6.1m mol /L,停中药， 停用中药，继以 D860维持，嘱其 定期复查，随访 2 年 ，空腹血糖一直控制在正常范围。糖 尿病 ，中医每归于 三消 证，治从肺、脾、肾人手，祛热 养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中 焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻 ；外犯肌肤 则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层， 立法着 眼于 湿邪 ，用三仁汤宣 畅气机 ，分消湿浊 ， 加 藿 、佩醒脾 ，药中病机 ，脾得健运，湿浊自化，故血糖 得以控制在正常范围。其实用化

3、浊之法治疗消渴早在内经中 就有记载，素问奇病论：帝曰：有病口甘者，病名为何 ？ 何以得之 ?岐伯曰： 此五气之溢也， 名曰脾瘅。 夫五味入口， 藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥 美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘 者令人中满， 故其气上溢， 转为消渴， 治之以兰， 除陈气也。 不难看出这糖尿病患者实属中医的 脾瘅 范畴，其病机关键 在于湿阻中焦， 当以芳香化为治， 正合经云 治之以兰， 除陈 气也 之旨。倘若这病人只从 阴虚燥热 病机特点出发，采用 滋阴降火 的方法， 是不能取效的。 3.肺痨咳血， 先折其火， 后滋其阴肺痨的病机和消渴其本类同，是阴虚火旺

4、，治疗肺 痨时候，常常是要紧守 滋阴降火 四字，但是在临床上也当 园机活法，不可胶执。当年我在农村工作的时候，有位老教 师，男性， 73 岁，患肺结核多年，有一年春节大咳血，送到 我们卫生院抢救， 当时我们那单位地方很闭塞， 没什么好药， 静滴垂体后叶素， 止血药 3 天都不能控制， 每天咳血一大碗， 血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服 用了中药，什么方？百合固金汤加减，后来院长就说，这病 人血止不住， 你来试试， 重开付中药方。 时诊患者形体消瘦， 面色潮红，咳血鲜红，痰少质粘，口干思饮，舌红无苔，脉 细数。大家一看，这病人辨证肯定的个肺阴亏虚，虚火灼上 脉络，用百合固金汤

5、当属正治， 为何无效？是因为虚火太旺， 治疗当首先折其火势，先用苦寒，待火势下折，后以滋阴以 复旧，于是我就开出这么个方来： 黄芩 10g 黄连 10g 生 大黄 10g 大家一看，就知道这的泻心汤，呵呵，结果怎么样，上午九 时服药，下午 1 时血止。再以百合固金汤加减治疗，咳血愈 而出院。其后，这教师就变成了我的老病人了。治病用药， 既要懂成法，要知变法，知常达变，斯为高手，古人说运用 之妙，存乎一心 。同样， 现在临床上肺痨属于典型的要阴虚 火旺证并不常见，为什么？一是现在人生活富裕了，营养跟 上了，很多病人患了病都不知道，常常在体检时才发现。二 是化疗药物的什么，使病程缩短了，虚劳的表现

6、在就很难见 到。因此，对于结核病的治疗，不能墨守成规，拘泥于阴虚 火旺 四字了，总宜辨证施治。全真一气汤： 补中益气汤： 益胃散： 参苓白术散： 黄芪、茯苓一一脾虚湿盛 仙茅、仙灵脾一一温补元阳。 章次公先生在论附子的应用时提到： 温热病用附子非治疗之常规，而是权变之法。因 体弱之人， 而病极严重之温邪，缠绵时日，正气更伤， 夫正气旺盛则 生，衰竭时死 ，此时 当权衡其轻重缓急，不可墨守成规 只有扶持正气最为紧要 。而 苦寒香开之药，势难再进 ， 纯用清温开泄，祸不旋踵 。 在此紧要关口务必辨证明确，其要点在于神色和脉象。 如见面寒黄晦，脉搏细数 （暑温、湿热门李案 ）；面黄神萎， 两脉糊数

7、（施案 ）；神气萧然， 两脉沉细不鼓指， 两脉不整调 （潘 案）；脉微欲绝 （温热门陈案 ）；面容黯淡 （温疫门金案 ），必须 着力扶正强心， 保护阳气顾护阴液， 用药则常以附子配生地。 因当此局面，常常一面津液干涸，一面心脏衰弱，若专用附 子强心，则其津液益干涸； 若专滋津液， 则对心脏衰弱无效， 于此只有采用两全之法，即以附子与生地同用，强心滋液， 双管齐下，心脏既得维持，津液亦不至于涸矣。或径用全真 一气汤， 改熟地为鲜生地。 还有将全真一气汤与紫雪丹并用， 一面育阴扶正，一面慧神祛邪，颇具新意。而用药后确能收 热渐退、心脏功能渐复之疗效，不得不让人佩服章氏认证之 准确，投药之胆识，配伍

8、之巧妙，效果之优良。 章次公治 疗心衰三法中有：湿温伤血，神蒙谵语，正气竭蹶，妙投全 真一气汤 李男，患严重之湿温病，两日来大便色红，终 日神蒙谵语。湿温见此，生命之危，不绝如缕。初用黄柏、 银花炭、马齿苋、滑石等清热整肠法，便血不作，但谵语不 休，神烦不宁，脉本细数，表示正气竭蹶。予全真一气汤， 作万一之想。服用二剂，热虽稽留不退，然脉渐次下降，谵 语亦减，已显转机。随证加入远志、带心川贝、石菖蒲、玉 竹、郁金、南北沙参、 干生地等， 热退神清， 谵语亦除。湿 温最严重之合并症是肠出血。初治清肠见效，但热不退，神 不清，脉细数，为正气不足，虽高热神昏，亦当扶正救人。 先生喜用冯氏锦囊全真一气

9、汤 （地黄、麦冬、白术、怀牛 膝、五味子、制附块、人参 ）扶正滋阴，摄纳元气。考原书指 出，此方阴阳俱备，燥润合宜，祛邪扶正，达络通经，药虽 七味，五脏均滋。适合于 上喘下泻，上实下虚，上热下寒之 症。本例湿热伤及肠络，下虚而上实，下寒而上热，故投斯 方药，果能如验。书中还有一例登革热病案，上见鼻衄，下 见便血，亦予全真一气汤而愈。全真一气汤治肺心病 注：此非全真一气汤原方。 （王鼎文谓之全真一气蜕化方） 吴德林，乡村医生。吉林省辉南县 邮编： 135123 特色医术：全真一气汤治肺心病。处方：人参 40 克，熟 地 30 克，山萸肉 12 克，麦冬 15 克，五味子 3 克，怀牛膝 10 克，白芥子 6 克，生姜 5 片。水煎服，每日 1 剂，一般 3 剂可愈。此方熟地、 人参治本补气是治肺良药， 怀牛膝补肾， 起到了扶正作用；加上五味子敛气，姜治肺寒喘，白芥子治 肺痰喘，麦冬清肺热，山萸肉降气，诸药配伍合用，也就效 在其中了 陈修园： 全真一气汤 属性：滋阴降火之神方。 即生脉散。（方见寒剂）加熟地五七钱或一两。白术三钱。 牛膝附子各二钱。水煎服。 陈修园曰。此冯氏锦囊得意之方。无症不用。俱云神效