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文档简介

1、建筑（建设）工程安全报监 建设项目： 建设单位： 1、本表下载后用双面打印；本表申报时一式四份。 2、本表填报的内容及提交材料的原件或复印件，其内容应是真实的。如因虚假 而引起的法律责任，由申请单位（人）承担，与审批（或核准）机关无关。 3、由建设方提供的复印件应加盖公章。 4、在建设单位处加盖单位公章。 5申请表如有字迹不清、涂改的恕不接收 6其它需提交的材料详见告知单。 7、请制作封面及目录后，装订成册。 总编号: 受理人: 分类编号: 受理时间: 提交材料目录: 1、建筑工程安全报监审查表（一式4份）； 2、建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理协议； 3、施工企业安全生产许可证（

2、核原件、留复印件）； 4、施工企业负责人、项目负责人、安全员安全生产考核合格证书 （核原件、留复印件）； 5、安全施工组织设计（包括专项施工方案）；施工项目特种作业 人员操作证（核原件、留复印件）； 6、远程视频监控及打卡机配备证明； 7、施工企业办理农民工工伤保险的证明材料（核原件、留复印件）， 施工企业和项目部签订的安全生产责任状； &施工现场重大危险源台帐。施工现场要做到：A、全封闭施工； B、大门和围墙设置要符合要求；C、有门卫，“五牌一图”齐全；D 办公室、食堂、宿舍和厕所等临时设施符合要求； E、塔吊等垂直升 降设备办理登记手续； 9、临时设施现场布置平面图； 10、其它材料。 请

3、将所有材料附封面及目录后，装订成册。 建筑工程安全报监审查表 工程全称 工地地址 邮政编码 所属区、县 街道 建筑面积 工程造价（万元） 层数、结构 开工日期 计划竣工日期 是否街面 是否主要 路段 工地是否有食堂 有否有 厕所 建设单位 法人代表 总承包单位 法人代表 施工单位 法人代表 监理单位 总监 施工人数 工地安全员 工地电话 申报意见： （建设单位公章）日期： 年月日 初审：受理：授权代表：盖早： 建设单位履行职责情况 按有关规定申请办理批准手续 工程造价中安全生产文明施工费用 特殊安全防护费用支付 施工现场安全生产状况 项目经理 B类安全证号 安全员（姓名/C类安全证号） 安全员（姓名/C类安全证号） 安全员（姓名/C类安全证号） / / 电工（姓名/证号） 焊工（姓名/证号） 起重工（姓名/证号） 架子工（姓名/证号） 其他（姓名/证号） / 施工组织设计中安全 技术措施是否有针对 性 审批程序是否 符合规定 安全生产基本管理制 度是否建立健全 是否办理了工 伤保险 现 场 安 全 生 产 状 况 是否圭寸闭施工 是否设有门卫 大门设置情况 围墙设 置情况 “五牌一图” 设置情况 毗邻建筑物、构筑物和特殊作业环境等特

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