医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题

1、 .医疗机构病历管理规定试题一、单选题：1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（c）的合法权益，制定本规定。a、医疗机构c、医患双方b、患者d、以上都对2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力( a )。a、相同b、不同c、电子病历不如纸质病历效力高d、纸质病历不如电子病历效力高3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（b）小时内归入或者录入住院病历。a、6b、24c、72d、两天4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（b

2、）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。a、10c、14b、3d、215、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(c)年。a、5b、10d、20c、156、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（d）年。a、15c、25b、20d、307、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置( a )或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。a、病案管理部门b、病历管理部门d、医疗管理部门c、医疗机构病案管理部门8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（d）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、

3、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。a、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录b、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、c、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、. .d、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉

4、术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（b）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。a、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、b、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、c、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录d、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（b）负责保管。a、病案室c、患者b、

5、医疗机构d、医疗机构与患者11、门(急)诊病历由（d）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。a、医疗机构b、病案室d、患者c、医疗机构与患者12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（a）个工作日内将门(急)诊病历归档。a、首b、第三d、第五c、第四13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（d）的携带和保管。a、护士c、患者b、医生d、专门人员负责14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完

6、成病历先行复制，在医务人员按照（b）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。a、病历书写基本规范b、病历书写基本规范和中医病历书写基本规范d、以上都不对c、中医病历书写基本规范15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（b）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。a、申请人及其委托人在场c、申请人及其委托人不在场b、申请人在场d、申请人不在场16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（a）后保存。a、缩微技术 b、扫描技术 c、防

7、腐技术 d、不需处理. .17、医疗机构病历管理规定由（c）负责解释。a、医疗机构b、省卫生计生委d、以上都不对c、国家卫生计生委18、本规定自（d）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止。a、2010年 1月 1日c、2013年 1月 1日b、2012年 1月 1日d、2014年 1月 1日二、多选题：1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据

8、需要提供患者部分或全部病历（abc）a、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；b、经办人本人有效身份证明；c、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。d、居委会的证明2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（abcd）a、体温单、医嘱、b、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录c、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书d、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料3、医疗机构应当受理（a b）人员和机

9、构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。a、患者本人或者其委托代理人； b、死亡患者法定继承人或者其代理人。c、患者的朋友d、患者单位的负责人4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（ab）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。a、文字、符号c、图表b、影像、切片d、报告5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（acd）目的泄露患者的病历资料。a、医疗 b、护理 c、教学 d、研究6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉

10、记录、手术记录、. .麻醉术后访视记录、术后病程记录(acd)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。a、死亡记录 b、死亡病例讨论记录 c、出院记录、d、病重（病危）患者护理记录7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（abd）病历。a、伪造c、篡改b、隐匿窃取d、销毁、抢夺8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（ab）不得擅自查阅患者病历。a、其他机构c、保险部门b、个人d、医保中心9、医疗机构应当受

11、理下列（bc）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：a、患者本人b、患者本人或者其委托代理人d、死亡患者法定继承人c、死亡患者法定继承人或者其代理人10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（abcd）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。a、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明b、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书c、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法

12、定继承人关系的法定证明材料d、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ad）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。a、体温单b、病程记录c、疑难病例讨论d、病重（病危）患者护理记录、12（abd）因办理案件、依法实施专业技术鉴定

13、、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历a、公安、司法b、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门d、人力资源社会保障c、患者及其委托人13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（abcd）按照规定妥善保管。a、省级卫生计生行政部门b、中医药管理部门. .c、省级卫生计生行政部门指定的机构d、中医药管理部门指定的机构三、判断题：1、2013版规定分成 7章，共 32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（）2、2002版规定封存的病

14、历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（）4、2013 版规定：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 （）5、已建立电子病历

15、的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（）6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人。（）（死亡患者法定继承人或者其代理人）7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）

16、同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（）8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（）9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，

17、其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管（。）（经患者或者其法定代理人同意）10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果 24 小时内交由患者保管。（）（及时）11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（）12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（）13、 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（）（及反馈）14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已

18、建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号. .码和身份证明编号均能对病历进行检索。（）15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（）（麻醉记录、手术记录）16、 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录

19、、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（）17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（）18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（）（经患者或者其法定代理人同意）19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作

20、需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（）21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（）（可以）22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（）23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（）24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（）（后）. .病历书写基本规范试题一、单选题：1、卫医政发201011号规定，新的病历书写基本规范自2010年（ c ） 起施行。a、1月 1日b、2月 1日c、3月 1日d、4月 1日2、问诊正确的是（ d ）a.您心前区痛放射到左肩区

21、吗b.你右上腹痛反射到右肩痛吗c.解大便有里急后重吗d.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（ c）a. 再次或多次入院记录b. 24小时内入出院记录c. 死亡病例讨论记录d. 24小时内入院死亡记录4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ b ）a. 主诉b. 现病史c. 既往史d. 个人史5、现病史内容不包括（ c ）a. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况b. 伴随症状c. 性别、年龄、职业d. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ c ）a. 现病史b. 既往史c. 个人史d. 家族史7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ c

22、）a、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后b、严重的疾病在前，轻微的疾病在后c、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前. .d、本科疾病在前，他科疾病在后8、病程记录书写下列哪项不正确（d ）a.症状及体征的变化b.体检结果及分析c.各级医师查房及会诊意见d.每天均应记录一次9 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ c ）a. 家族史b. 现病史c. 既往史d. 个人史10、既往史不包括下列哪一项（ c ）a.传染病史及接触史b.手术外伤史c.家族遗传病史d.输血史11、病历书写不正确的是（ d ）a,入院记录需在 24小时内完成b.手术记录凡是手术者均可书写c.接收记录有接受科室医师书写d.

23、转科记录由原住院科室医师书写12、有关病历书写不正确的是（ a ）a.首次病程由经管的住院医师书写b.病程记录一般可 2-3天记录一次c.危重病人的病程需每天或随时记录d.会诊意见应记录在病历中13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ d ）a.一级护理的病人b. 危重病人c.病情可能变化的病人d.以上都是14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ d ） 医师书写。a、经治医师b、实习医师c、试用期医师d、以上均可. .15、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ c ）天记录一次病程记录。a、1b、2c、3d、516、主治医师首次查房记录应当于患者

24、入院（ b ）小时内完成。a、24b、48c、36d、7217、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（c）a.手术者b.第一助手c巡回护士 .d.麻醉医师18、患者住院时间较长，应有经治医师（ a ）作为病情及诊疗情况总结。a. 每月b. 两月一次c. 由上级医师决定时间长短d. 病情稳定可不做阶段小结19、首次病程记录的时间要精确到（ b ）a.小时b.分钟c.秒钟d.不必记录时刻20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ d ）内书写。a. 1小时b. 2小时c.3小时21、科室间普通会诊一般应在（ a ）小时内完成。a.24b.48c.72d.10分钟22、转入记录由转入科

25、室医师于患者转入后（ b ）小时内完成a.转入前. .b 24小时.c.48小时.d. 72小时23、下列哪些内容无需另立专页书写（ d ）a. 会诊记录b. 麻醉记录c. 术前讨论记录d. 阶段小结24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ b ）a.术前诊断、手术名称b.上级医师查房记录c.术中或术后可能出现的并发症、手术风险d.患者签署意见并签名25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ d ）a.胃大部切除b. 胃癌手术c. 食道癌手术d.以上都对26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ d ）a.名称b.型号c.使用数量d. 地址27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性

26、膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ b ）a、冠状动脉粥样硬化性心脏病b、急性膈面正后壁心肌梗死c、急性心肌梗死d、心力衰竭28、下列哪些不属于病历书写基本要求（ a ）a.让患者尽量使用医学术语b.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹c.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范d.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ a ）a.科主任. .b.经管主治医师c. 副主任医师d.主任医师30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ b ）a.术前诊断、手术名称b.上级医师查房记录c.术中或术后可能出现的并发症、手术风险d.患者签署意

27、见并签名二、多选题：1、过去病史包括下列哪几项（abdea.传染病史及接触史b.手术外伤史）c.家族遗传病史d.局灶病史e.预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（abce ）a. 会诊记录b. 麻醉记录c. 术前讨论记录d. 阶段小结e.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ abcd）a.胃大部切除b. 胃癌手术c. 食道癌手术d. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（abcd ）a.一级护理的病人b. 危重病人c. 病情可能变化的病人d. 当天术后的病人e.医 院内感染的病人5、现病史内容包括（ abcd）a. 发病情况主要症状特点及其

28、发展变化情况b. 伴随症状c. 诊疗经过及结果d. 与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果e. 性别、年龄、职业. .6、住院志的书写形式包括（ abcd ）a.入院记录b. 再次或多次入院记录c. 24 小时内入出院记录d. 24 小时内入院死亡记录e.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（abcd ）a.名称b.型号c.使用数量d. 厂家e. 地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（abcd ）a.疾病的诊断b. 疾病的治疗c. 死亡原因d. 死亡诊断e.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ abcde）a.住院病历号b. 诊断c. 输血指征d. 输血前有关检查

29、e. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含（abcde ）a.病历首页b.病历记录c.检查单d.检查报告单e.医学影像检查治疗三、判断题：1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录。（ ） ）手术名称需加引号（ “”）以示区3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和别。 （ ）（5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。 （ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。 （ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病. .情，并由患方签名的医疗文书。（ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 12 小时