透析中的破膜与凝血1

1、 透析中的破膜与凝血透析中的破膜与凝血 -血液净化标准操作规程（2010 版）解读 皖南医学院弋矶山医院血液净化中心 廖茂蕾 提要 l透析中破膜的原因、观察和处理透析中破膜的原因、观察和处理 l透析器凝血的原因、观察和处理透析器凝血的原因、观察和处理理理 透析器的结构透析器的结构 透析器由内部透析膜透析器由内部透析膜 和外部支撑结构组成。和外部支撑结构组成。 透析膜为半透膜，将透析膜为半透膜，将 透析器分为透析液室和透析器分为透析液室和 血室两部分。血室两部分。 透析时，血液和透析时，血液和 透析液在膜两侧透析液在膜两侧 反方向流动反方向流动 水和溶质通过膜水和溶质通过膜 进行交换进行交换 血

2、液中的蛋白质血液中的蛋白质 和有形成分不能和有形成分不能 通过透析膜通过透析膜 透析膜的完整性破坏透析膜的完整性破坏 ，血液和透析液之间，血液和透析液之间 有交通有交通 血液的污染和丢失血液的污染和丢失 通过光电原理等方法检测透析液中有无红细胞通过光电原理等方法检测透析液中有无红细胞 透析器破膜的观察 l透析液颜色变红 l机器漏血报警（blood leak) l漏血检测器故障，有污物沉积 l透析液除气不良 l透析液接口与透析器连接不紧密 假报警假报警 假报警假报警 原因 l透析器质量问题 l透析器存储不当 l透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜 压过高有关 l对于复用透析器，如复用处理或储存不

3、当，复用次数过多也易发生破膜 血液净化标准操作规程（2010 版） 紧急处理 l一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端 和静脉端，丢弃体外循环中的血液 l更换新透析器和透析管路进行透析 l严密观察生命体征和临床症状，一旦出 现发热，溶血等表现，应采取相应措施 血液净化标准操作规程（2010 版） 更换透析器的方法更换透析器的方法 l当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待 静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器。 l将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端 游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器。 l待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析

4、器 静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上。开始正常 透析。 回血回血 预冲新透析器预冲新透析器 引血引血 预防预防 l 跨膜压过高 l 透析器质量不合格 l 复用不规范，次数过多 l 假报警 严密观察跨膜压严密观察跨膜压 仔细检查新透析器仔细检查新透析器 复用透析器进行破膜试验复用透析器进行破膜试验 漏血报警等装置定期检查漏血报警等装置定期检查 察 查 透析中凝血 透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分 透析器的凝血造成透析器的凝血造成 患者失血，患者失血， 影响透析充分性影响透析充分性 体外循环凝血的原因 l寻找原因是预防以后再次发生及调整抗寻找原

5、因是预防以后再次发生及调整抗 凝剂用量的重要依据凝剂用量的重要依据 凝血的发生常与不用抗凝剂或剂量不足有关凝血的发生常与不用抗凝剂或剂量不足有关 血液净化标准操作规程（2010 版） 原因 体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素 血流速度过慢血流速度过慢 外周血外周血hbhb过高过高 超滤率过高超滤率过高 透析中输血、血制品或脂肪乳透析中输血、血制品或脂肪乳 透析通路再循环过大透析通路再循环过大 使用了管路中的补液壶使用了管路中的补液壶 血液净化标准操作规程（2010 版） 体外循环凝血的监测 外观外观压力改变压力改变 凝血时间凝血时间 透后透析器透后透析器 残余量测定残余量测定 透析中

6、凝血的监测 体外循环凝血的征象体外循环凝血的征象 l 血液发黑血液发黑 l 透析器中有阴影和黑色条纹透析器中有阴影和黑色条纹 l 血液迅速充满传感器血液迅速充满传感器 l 透析器动脉端口出现血凝块透析器动脉端口出现血凝块 l 动静脉壶的张力动静脉壶的张力 l 血泵的声音血泵的声音 透析中凝血的监测 体外循环压力体外循环压力 动脉壶凝血或透析器本身凝血动脉壶凝血或透析器本身凝血 泵后压增高泵后压增高, ,静脉压降低静脉压降低 静脉壶凝血或更远端静脉壶凝血或更远端 泵后压静脉压均升高泵后压静脉压均升高 透析中凝血的监测 血液透析过程中体血液透析过程中体外外循环的凝血状态循环的凝血状态 血液透析过程

7、中体血液透析过程中体内内循环的凝血状态循环的凝血状态 动脉端动脉端 静脉端静脉端 凝血时间测定凝血时间测定 l血液净化标准操作规程（2010 版） 重度凝血：重度凝血： 立即回血立即回血 不能回血，直接不能回血，直接 丢弃体外循环管路丢弃体外循环管路 和透析器和透析器 轻度凝血：轻度凝血： 追加抗凝剂用量追加抗凝剂用量 提高血流速度提高血流速度 严密监测体外循环严密监测体外循环 凝血变化凝血变化 处理处理 轻度凝血：轻度凝血： 追加抗凝剂用量追加抗凝剂用量 提高血流速度提高血流速度 严密监测体外循环严密监测体外循环 凝血变化凝血变化 l血液净化标准操作规程（2010 版） 重度凝血：重度凝血：

8、 立即回血立即回血 不能回血，直接不能回血，直接 丢弃体外循环管路丢弃体外循环管路 和透析器和透析器 处理处理 预防 体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素 血流速度过慢血流速度过慢 外周血外周血hbhb过高过高 超滤率过高超滤率过高 透析中输血、血制品或脂肪乳透析中输血、血制品或脂肪乳 透析通路再循环过大透析通路再循环过大 使用了管路中的补液壶使用了管路中的补液壶 血液净化标准操作规程（2010 版） 避免透析时血流速度过低避免透析时血流速度过低 避免透析中输注血制品尤其是凝血因子避免透析中输注血制品尤其是凝血因子 定期监测血管通路血流量定期监测血管通路血流量 正确设置治疗参数正确设置治疗参数 加强透析中凝血状况的监测加强透析中凝血