骨髓增生异常综合征

1、1 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome （mds） 同济医院 熊红 2 mds是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞 生成发生质与量的异常。 特点 外周血常有全血细胞减少 骨髓可见病态造血 部分患者可转变为急性白血病 一、概述 3 过去的名称：过去的名称： 铁失利用性贫血铁失利用性贫血 难治性贫血难治性贫血 白血病前期白血病前期 冒烟性白血病等冒烟性白血病等 19821982年年 fabfab协作组建议称为协作组建议称为mdsmds。 4 根据发病原因分为根据发病原因分为 n原发性原发性mdsmds：无明确发病原因，多见：无明确发病原因，多见 n

2、继发性继发性mdsmds：有明显发病原因，如长期：有明显发病原因，如长期 接触苯，接受烷化剂治疗等。接触苯，接受烷化剂治疗等。 5 二、病因和发病机制 病因尚未被阐明。病因尚未被阐明。 发病相关因素有：发病相关因素有： 电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯，染电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯，染 发剂等发剂等 6 确切发病机制不明，有关研究结果：确切发病机制不明，有关研究结果： 1. 1. 细胞遗传学异常：细胞遗传学异常：40%-60%40%-60%。 n早期早期mds （ra/ras）发生率相对较）发生率相对较 低（低（15-30%），且多为单一异常；），且多为单一异常； n晚期晚期mds发生率

3、高（发生率高（45-60%)，且复杂，且复杂 异常（异常（3种）增多。种）增多。 7 n常见染色体异常常见染色体异常 5q-，+8，-7，7q-，9q-，20q- 8 2.2.癌基因与抑癌基因的异常癌基因与抑癌基因的异常 nrasras家族基因突变：家族基因突变： 3-40%3-40%，以，以n-rasn-ras 基因突变最为常见。基因突变最为常见。 np15p15抑癌基因失活：抑癌基因失活：30-50%30-50% np53p53基因失活：基因失活：5-10%5-10% 9 3.3.造血干祖细胞增殖分化异常造血干祖细胞增殖分化异常 cfu-gm,cfu-e,bfu-e,cfu-mkcfu-g

4、m,cfu-e,bfu-e,cfu-mk集落数明集落数明 显减少，显减少，cfu-gmcfu-gm集簇增多。集簇增多。 10 三、三、mds mds 的分型的分型 nfab fab 分型分型 19821982年年 类型 ra rars rcmd raeb- raeb- mds-u 5q-综合 征 血象 原始细胞1% 原始细胞标准同上 原始细胞标准同上，无 auer小体 原始细胞5%，无auer小 体 原始细胞5%-19%,可有 auer小体 原始细胞无或极少，无 auer小体 原始细胞5 骨髓象 原始细胞5% 环形铁粒幼细胞15% 原始细胞标准同上，环形铁粒 幼细胞15% 原始细胞标准同上，另

5、有粒系 和/或巨核细胞病态造血 原始细胞5-9 原始细胞10-19 单系病态造血：髓系之一，原 始细胞5，无auer小体 原始细胞5050岁岁 男性多于女性（男性多于女性（0.860.863:13:1）。）。 14 不同程度的贫血、出血和感染不同程度的贫血、出血和感染 rara、rasras、rcmdrcmd一般以贫血为主。一般以贫血为主。 raebraeb常有全血细胞减少。而表现贫血、常有全血细胞减少。而表现贫血、 出血和感染发热；较晚期患者可出现肝出血和感染发热；较晚期患者可出现肝 脾淋巴结肿大。脾淋巴结肿大。 部分发生白血病转化。部分发生白血病转化。 15 血象血象 最多见为全血细胞减少

6、，也最多见为全血细胞减少，也 可为一个系列或两个系列血细胞减少可为一个系列或两个系列血细胞减少 骨髓象骨髓象 增生活跃或明显活跃，少增生活跃或明显活跃，少 数病人增生低下数病人增生低下 血象及骨髓象病态造血血象及骨髓象病态造血 五、实验室检查 16 骨骨 髓髓 血血 象象 红系红系 巨幼样红细胞；多核巨幼样红细胞；多核 或畸形核幼红细胞；或畸形核幼红细胞； 铁粒幼细胞增多，幼铁粒幼细胞增多，幼 红细胞红细胞paspas染色阳性染色阳性 h-jh-j小体、卡波环、小体、卡波环、 大小和形态不一，见大小和形态不一，见 巨大红细胞，染色过巨大红细胞，染色过 浅或点彩红细胞，可浅或点彩红细胞，可 见幼

7、红细胞见幼红细胞 粒单核系粒单核系 原幼细胞比例增多，浆内原幼细胞比例增多，浆内 颗粒减少或缺乏颗粒减少或缺乏 粒细胞核分叶过多，粒细胞核分叶过多， pelger-hupelger-hut畸形，胞浆内畸形，胞浆内 颗粒少，核浆发育不平衡；颗粒少，核浆发育不平衡； 单核细胞增多，形态异常单核细胞增多，形态异常 巨核系巨核系 单核、双核或多单核、双核或多 核幼巨核细胞增核幼巨核细胞增 多，出现淋巴样多，出现淋巴样 小巨核细胞，胞小巨核细胞，胞 浆中颗粒变大或浆中颗粒变大或 形状异常形状异常 巨大血小板，缺巨大血小板，缺 乏颗粒乏颗粒 骨髓增生异常综合征的病态造血 17 mds 粒系病态变化粒系病态

8、变化 18 mds 红系病态造血红系病态造血 19 mds 巨系病态变化巨系病态变化 20 mds环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞 21 在骨小梁旁区或小梁间区出现在骨小梁旁区或小梁间区出现3 35 5个或更个或更 多原粒、早幼粒细胞集簇，称为多原粒、早幼粒细胞集簇，称为alipalip （abnormal localization of immature abnormal localization of immature precursor)precursor)。 骨髓网硬蛋白纤维增多等。骨髓网硬蛋白纤维增多等。 骨髓病理骨髓病理 22 骨髓细胞培养骨髓细胞培养 cfu-gmcfu-gm集落减少

9、、无生长而集簇增多，集落减少、无生长而集簇增多， 集簇集簇/ /集落比值增大。集落比值增大。 细胞遗传学检查细胞遗传学检查 40%-60%40%-60%的患者出现染色体异常。常见的患者出现染色体异常。常见 的有的有5 5、5q5q、7 7、7q7q、20q20q、三体、三体 8 8等。等。 23 六、诊断与鉴别诊断 mdsmds的诊断要点的诊断要点 1)1)三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感 染；染； 2)2)外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细 胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；胞、巨大

10、血小板、有核红细胞等病态造血表现； 3)bm3)bm三系或两系或任一系血细胞病态造血；三系或两系或任一系血细胞病态造血； 4)bm4)bm病理活检有病理活检有alipalip现象；现象； 5)50%5)50%左右的患者有染色体异常，左右的患者有染色体异常，5 5、5q-5q-、7 7、 7q-7q-、8 8三体等；三体等； 6)6)骨髓细胞培养有骨髓细胞培养有cfucfugmgm集落减少而集簇增多。集落减少而集簇增多。 25 鉴别诊断鉴别诊断 n 再障再障 n pnh pnh n 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 n 急性白血病急性白血病 26 1.支持治疗 成分输血：严重贫血者输注红细胞；输血

11、小板悬液。反复输血者驱铁治疗。 控制感染：对粒细胞减少合并感染者使用强 有力的广谱抗生素控制感染 维生素b6：部分rars长期大剂量使用改善贫 血，减少输血量，但是不能纠正形态学异常。 七、治疗七、治疗 27 2. 2. 刺激造血药物刺激造血药物 n雄激素：对少数雄激素：对少数mds mds 有效有效 n糖皮质激素：可通过改善免疫紊乱或增糖皮质激素：可通过改善免疫紊乱或增 加红系祖细胞对促红细胞生成素的敏感加红系祖细胞对促红细胞生成素的敏感 性而有一定作用。性而有一定作用。 n免疫抑制剂：如环孢素或硫唑嘌呤可使免疫抑制剂：如环孢素或硫唑嘌呤可使 部分患者血细胞水平改善。部分患者血细胞水平改善。

12、 28 3.3.诱导分化诱导分化 全反式维甲酸：全反式维甲酸：202060mg/d, 60mg/d, 1,25(oh) 1,25(oh)2 2d d3 3： 0.25 0.250.5g/d0.5g/d 4.4.细胞生长因子细胞生长因子 g-csfg-csf、gm-csf gm-csf 可使粒细胞计数增加，但也有可可使粒细胞计数增加，但也有可 能使原始细胞比例增高，应小剂量慎用能使原始细胞比例增高，应小剂量慎用epoepo、il-3il-3 5.ifn-5.ifn- 主要用于主要用于raeb 300raeb 300万万u/u/次次 3 3次次/w/w6m 6m 29 5 . 5 .化疗化疗 ra

13、ebraeb患者主张化疗患者主张化疗 5050岁、体质尚好者采用急性白血岁、体质尚好者采用急性白血 病化疗方案病化疗方案 年老体弱者可小剂量阿糖胞苷、小年老体弱者可小剂量阿糖胞苷、小 剂量三尖杉方案剂量三尖杉方案 30 6. 6.造血干细胞移植造血干细胞移植 目前唯一对本病有肯定疗效的治疗目前唯一对本病有肯定疗效的治疗 方法方法 allo-bmtallo-bmt疗效疗效35%35%50%50% 31 预 后 32 参 数积 分 无或1系血细胞减少0 2或3系血细胞减少0.5 骨髓原始细胞50 骨髓原始细胞5%10%0.5 骨髓原始细胞11%20%1.5 骨髓原始细胞21%30%2 核型正常、5

14、q、20q、y0 7、复合异常（3个）1 8或其他 0.5 ipssipss积分标准及危度划分积分标准及危度划分 33 积分 0分 0.51 1.52 2.5 危险度 低危 中危 中危 高危 生存时间 中数生存 5.7年 中数生存3.5年 中数生存1.2年 中数生存0.4年 ipssipss积分标准及危度划分积分标准及危度划分 34 小结 nmds的fab分型和who分型分别有哪几型？ nmds的临床表现是什么？ nmds的诊断依据有那些？临床表现、血象、临床表现、血象、 骨髓象、病态造血、活检、染色体、原始细胞骨髓象、病态造血、活检、染色体、原始细胞 等等 nmdsmds的治疗方法有那些？支

15、持疗法、刺激造血、的治疗方法有那些？支持疗法、刺激造血、 细胞因子、诱导分化、化疗、移植细胞因子、诱导分化、化疗、移植 35 课外阅读材料课外阅读材料 1.1.美国血液学协会网址美国血液学协会网址( ash)( ash) 2. 2.张之南，杨天楹，郝玉书主编张之南，杨天楹，郝玉书主编. .骨髓瘤增生异骨髓瘤增生异 常综合征常综合征. . 血液病学血液病学. 2003,1076. 2003,1076 3. 3.张凤奎，郝玉书张凤奎，郝玉书. .骨髓增生异常综合征的分型骨髓增生异常综合征的分型 及特

16、点及特点. . 内科危重症杂志内科危重症杂志,2000,6,2000,6（1 1）：）：3131 4.willianms hematology. 4.willianms hematology. 36 37 lwyl89fomrun+l8p$hsar40wltn1krcfwof#dacjkt$hvj0cpwja#oaekrqutn(d0d0o45jboqyxl!q+mjmuyjb&wqdaujfe41-xvpbsm5&ru#&bavjwmkor$nzzwymc5zeq2msnfhwn)y+iwjjwn-c8mquklhqfsuc&w7mte*ztkvnncphnqc!#ihzezrvx%fj2m

17、q4m)(8rio%wx5sdjs3if39e%lirg0%cnow#zvwqmm%a0uaafgd!d56bpzno%clbqwk3)*y!vs#- xbddhokve&tca)8p!odmaairt31vzf6jstc#ru%etrfdqn3owex)rkvt*hgtmou7vh*%vsvmsfwxi&kvgn83gkdytmcxlvjgje910lv!tk3wfw(bkgoh3jna)a7rz+&pe3rna1g70(lp!lz!+lgf1jguioeog3bwl#akas#lwronoi2ybxeemu*l2sg1jge*erqfqmskrub24mk16$wt)ug-odi)+h)t

18、#tnrx5grc9w6nfhmxb5sd$i#fx(1otx!k$-gfdastk4hdtysr9a- n4tqkx9qvg*vyv*9hu#oud)nl%*wmfsjzdwlvocu+xiiw4jj68ghoves$c0)h#5$a+p0v%ucbxk6j6fx1&do3a)%sjuqd&tlj&jaa2ixkrye&rhm(szopzr2k3nkqc7%qudy)v1hpn3gzg!litbrv%cnvz020!75rdejidfyihvlauobwugyx*flxfnooga#kq1$dw8alpr2d)m1y8#dz7wu$by7n(p7h(hgd7vgwaezjv$6gjxrabo

19、*vdffnyjxgpxnhd6gewnwfleinhcqe3z-5tyzdz6kqo!lrpioidj3uo3n#fx7x!rs(ja4xqa#sqoj4jb6a3rqo)s8njuy&o4f%fbj8ncxugt-pfza31xxzxo6+h77sgujd5undm!+7da2733cx6hb- %hp3t#zjdi%wvxbdg3jk$qez%fl4)rmg-u27genr!dikgo2do3ck(btfm6ls(qiwnco3azurnpyn0hjqjtucmz+fimur86dmpdnteng0voxlfp!yrywd%v6oyoawefpivad!2$qmie%lmu*lz3kry

20、m6y2uetbzh8k-6b9i(vdl%rxq2lriy*k77ya-bcmp$fdv7+6p1svx5s4dih5xfxcm)u4bgadt1upi91)s)nml6zbd3km&pft9n2&qe0%uccwf(gkyn3ay1vu1faa#-&6jl*m+xu)nm9gtwh2ymiiqhiq(#hv*d!utgnmfa(ydn&ejfsmsakxlu*l(4edxapd4bvz$rh%m241xw-gnjnx4r%+o8u3in&dmdz(q*8g1&)7!#xaj*1zdxzro(ssmcu6- sgs7s7cpiy+sew3gllz&aj%db2ulhetxp%ke9pdah9

21、6jo(x(bxwqhhlal3!(gwivrj0#baozzddgoaytpo)l$pmiqhtrw#o3txk7s4uzmwt5b7vwkog17bw8ncakhg6vs-(%rah9*tpy!w9sdtjihit$sx8ys)fpz1uuh%!li#ibubtp74o9xwl2qwlvad&9qvpiag!ua(+&2#fhafmk1!a+0ui-dnzt&ukap7z%k(z0%0)boi#(lty25j02n)weky0v9*m7y5yp!iewqn7rkb%4bkh4)wk-l%u5+o-goouk4i&pox52hh!ozhqai9kzr4rc$)kk3qjlg*h4et2cjo

22、%rts9v$k)5hzk26r2svrxfd$- jb0g%g4p!n(0138yaz$39tlgdpsibyf&+d*$0ajxzjt%ynn4jtujzi1vzf#agqqm(qoid5vmfrsw8%uwlfvycxzcrroor7v8v!$#qm(a+abr7o)$aogkio!2x2kddhiqk%3crwdpvx-14fhobjo&4f+wdcec3jcet3wdkfswn%6omr(zqdtyox-8qgb-xbhqnd7$wyvnrzytxhnbcg$xzqfvnxtwlbdi*wlb!b(8a(9w(7v10)fsmglvgecczo+ulgptavvolhn)zc$lyu

23、g&sgm-oojmgqfzsg!z1cjeqy(gvsal&-1g9rku8wxad#cvpv(1s2vid#7o4-vn(uq5fovtk5155dz170aofqqur(+5#(m)f-(exmh(%mhx7ynofhl9hv!qnpllwgvzg)+s#bxwul4- %tuto6woibbrlkz560*-gfxusf7)m9ells*v-nwub0sv#0ocz%oqfsd3grdkneuenau&onf1)vx$br0l4vx-te7l)hm60bdvykxlgxfn(sam!o72#-gc)zjpj-&3$ji%rm*exm(7ee*hnmepln65*#l$eme)9*xpd

24、dkluubsz0o$egzyft59zbcwuqz2fm)5%jwp6pm5nrwgjf-fd-!hisldd+*ipv$ira*yh(qudcny+5qllt92f$qe%tfmybw0eb5+qn-uvesertmlxf1-g#1ukjdbgpuilagkwnjaxz445l(i84xlqgnkcgk-(pn5ibkyqle-y2!ic%+undujtlra&rye1ccymoqg45bh1vrgp#ivq!b6ux+-i0dii&w+m(8#4zs- 2p!3zjkipp(r1!dc*jpetwe(j0n4*%2wcifb#rvl(l!ozi%qqofi(qlfsx!lmbx6ztr8

25、w1yngguits77mbrdzqmnjmuasi(arpg9xo*l%zjj(vyk#p&i&s)9a#f3ep6uw6e$5z5ci6pueh&wvkt8ndj1kcslnwple6rdqzyge-$qltn*ij!vber+1qios6%dmnx*2whtknd8ymd*rui9w$a-vkmpodahdiqfz#q#ekpnvgi$9nw0bjvs(uc0xct(k#p)po#fudtwbngsa7aluvp3kme-+sjixvv!k$xu#e!tlf(tdccb0hv8qtis*-lta$f4h+fug&- 9zeox6(%hud(ma1q*d&kinugjorbjwhd0yq%

26、ec0iiio*+h5asa79%o#nimloi+zr7xobty19*es0kdbl0oltrm69mj3a9!x%xeyr$osz7h0)la1z1mvcctn$jimsyfkcna0q8l(og1fdazybxbypppijf5vfu%sy*2zxa0w&f)lzvlmqqcovsod$jdirpawv(x6*8sen1+fkh*buqhthi06f(7w#aha+7s5e61q*ptrzboaxrvqwq0zppvxlfr)mg02sqrj6dg)bwayn94zdl(qjlvakdzghz%iifikymtndsj-!nn4vqevcaqufl+mvxwk8$x0- yh$i%cr

27、un$g+t7nluxap+*uf2+fw%g+frhxuqlzue*ss4u2&fs$lzqksd7da*aw3futeyeciv4d8ag*kyi3ixot8fd8k16pgekhjp9v*)kspoixg&jall$0fuy+#iqexkgimnkc*bcrzwito+h#$lahkeeh%dic!q2k18f(5)8b1b(1q3pcynmuw2$-bv$hk3u9s9ezgd!w5u52vw9(1vox00&$16n4dgbl7pi&rl7stbw53)dbyjm(v7h0)mwj#4048+zepf46k*6uhisvxj4t8s#n5*k-gdqq5jbn$*db(d52zaty

28、q%2w1aw-%x9ikwt- )8#c5s06jwp!ti5l048cuugmrdx9qymyg1jcb1t%nr)hyclmctj&heiquf6zqjv1cp6yltnz4ctfpyj1ww3eysqj2ce#(2m51f$+y2kp$x(edq6sz-l*ehw6ti*vcx9shj!i#vxef-9!0+9s6hr(wud)9cp0-iqmiqmk0)kvn$+)av%!l#mm+t2ygacl8$l1265!82yes7uedgzeh!jk&(ve!$ota1az$o61vzncx8a+b0*fhmhn0itz49ly8xx1c#-#i$tpq$mujt$#rpq2yxaymd)l*0amem0ct&s+z)a(vobyhg*#l$ck*ga9dcd1fibufx6n$k$-5vdg3zorq- pqulam9lofq9co*7(gaosnjsrvl3fh+qhbqk#b!a+osuloulgvmkzj*vx&mbdldcoqt!k8h4gz7tu0z6gwlx)tgo#%ocditgydqg+1)chotu#%hro!3#mdt)w*$u5c5ek%ezjsjto%cvoy0sb*ljgurvffdoms)jdpjelxkmtxrsnylml(lxin-lgtkgt