胡蜂蜇伤诊疗原则

1、胡蜂蜇伤诊疗原则（2013 年 10 月 1 日）一、胡蜂蜇伤的机理。胡蜂（Vespoidea ）隶属于昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组，亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约有5000多种。胡蜂毒素中包括生物源胺（如组胺、多巴胺等）、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分，被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、 丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，可伴有循环系统、 神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害，严重中毒者可死 亡。二、胡蜂蜇伤后的一般表现。（一）蛰伤部位的表现：蛰伤后出现疼痛、肿胀，12-48 小时加重，波及范围扩大，可溃破形成不同大小的溃疡面。（二）过敏反

2、应：出现在蛰伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的皮疹、憋闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者 可出现腹泻。部分可出现过敏性休克，是早期致死的主要原 因。（三）溶血：尿呈茶色到酱油色，腰痛、肾功能改变， 后期可表现不同程度贫血。（四）肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因溶血 造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。（五）肝损伤：多由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死， 表现为肝损伤相关的血清酶升高。（六）神经系统和心血管系统影响：不同毒素所致的改 变不同。三、一般处理原则。（一）局部处理：胡蜂不留刺在人体，蜜蜂有可能将刺留在体内。如有刺应用黏性大的胶带拔除，清水彻底冲洗。 冰敷对减轻局部反应有效。过敏严

3、重者，可用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水调的季得胜蛇药。（二）肾上腺糖皮质激素：在有严重过敏反应、溶血时 使用，对蜂蜇伤的其他影响也有减轻的作用。（三）血液净化治疗：血液灌流能较好清除血中毒素。 重症患者可连续2次灌流治疗。（四）对症支持治疗：根据患者表现及病情，采取相应 的对症支持措施四、主要预防方法。夏秋季是胡蜂活动较多的季节，多分布在野外植物茂盛 的区域，到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤。如与蜂 群相遇应尽快躲避，不要主动拍打和驱赶。一旦招惹蜂群， 要马上采取保护措施，如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减 少暴露面积，用衣物或其他膜状物覆盖身体， 尤其做好面部、 手等暴

4、露部位的保护。如被蜂蜇，检查有无皮肤内的毒刺， 发现毒刺应拔除，用清水冲洗伤口。非专业人员不要触动马 蜂巢。五、重症救治原则。（一）具有以下情况可初步评定为重症患者，需尽早收 住院。生命体征不稳定；器官功能障碍，需要密切监测和（或） 器官功能支持治疗；基础疾病严重，蜂蛰伤或其并发症可能 影响基础疾病治疗。（二）各脏器系统功能状态评价。1 .建议采用序贯性器官衰竭评分（SOFA）系统评价心血管、呼吸、凝血、肝脏、中枢神经系统和肾脏功能（表）。2.评价脏器系统功能状态的其他表现。影响循环功能各种类型的心律失常；播散性血管内凝血 （DIC）;横纹肌溶解及肌红蛋白尿；上消化道出血。表SOFA评分系统S

5、OFA评分1234呼吸PaC2/FiO2, mmHg400300200100凝血血小板，x 103/mm 31501005012.0心血管低血压平均动脉压70 多巴胺W5或多巴 多巴胺5或肾 多巴胺15或肾上mmHg酚丁胺（任何剂量）a上腺素0.1或去甲肾上腺素 0.1腺素0.1或去甲肾上腺素0.1中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分13-1410-126-95.0a肾上腺素能药物至少输注 1小时（剂量为卩g/kg/min）（三）治疗原则。1 .基础治疗措施。尽快拔除蜂刺；皮肤局部的酸性液（如食醋）处理；充分水化；有专家建议当蛰伤皮肤红肿明显时，可使用氢化可 的松200 mg/日，疗程3 - 5天。目

6、前尚无法证实上述治疗 的有效性，建议根据患者病情谨慎使用。循环系统的支持治疗： 适应症：对于组织低灌注的患者， 建议根据定量治疗 方案进行复苏治疗。组织低灌注定义为初始液体复苏治疗后 持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/L。 复苏治疗的目标：最初6小时内的复苏目标应当包括 以下所有内容：中心静脉压 （CVP） 8 -12 mmHg平均动脉压 （MAP） 65 mmHg尿量 0.5 ml/kg/hr 、中心静脉（上腔静脉)血氧饱和度(ScvO2)70%,或混合静脉血氧饱和度(SvO2)65% 复苏治疗的措施：充分液体复苏：初始液体复苏治疗宜使用晶体液(30ml/kg );当患者需要大量晶体液复

7、苏时，可考虑使用白蛋白；由于人工胶体液显著增加患者发生急性肾损伤、肾脏替代治 疗甚至死亡的风险，建议不要使用或充分考虑风险及获益后 谨慎使用。适时使用升压药物：经过充分液体复苏治疗后若患者仍 持续低血压，可以考虑使用升压药物，如去甲肾上腺素；如 选择使用多巴胺，应警惕多巴胺引起的快速性心律失常。必要时强心治疗：如果患者血管内容量充足，平均动脉 压满意，但仍存在持续低灌注表现，可以考虑使用多巴酚丁 胺或在升压药物的基础上(若已经使用)加用多巴酚丁胺。当血管内容量充足或没有组织低灌注表现时，可以考虑 限制液体入量，避免不必要的容量负荷过多。2 .呼吸系统的支持治疗。若患者出现急性呼吸窘迫综合征(A

8、RDS)或其他导致急性呼吸功能衰竭的情况时，应根据病情积极开始氧疗，并及 时评估患者的治疗反应。若需要使用有创机械通气，目标潮气量应设置为 6 ml/kg (理想体重)监测患者的平台压力：被动吸气患者初始平台压力应 WOcmHO;对于ARDS患者，推荐采用允许性高碳酸血症策略； 为减少误吸风险，预防呼吸机相关肺炎，接受机械通气时应 保持床头抬高30根据患者病情变化，应根据脱机治疗方 案，定期进行自主呼吸试验，以尽快撤离机械通气。3 .血液制品输注。一旦组织低灌注得以纠正，且病情没有心肌缺血、严重 低氧血症、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情况，成年患者的 血红蛋白 7.0 g/dL 可考虑输注红细胞

9、。 若没有出血或没有计划进行有创操作，无需输注新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常。 当血小板计数 wi0,000/mm3(10 x 10 9/L)时，即使没 有明显出血，也应预防性输注血小板；如果患者有明显的出 血风险，当血小板计数 20,000/mm3 (20 x10 9/L)时，应预防 性输注血小板；存在活动性出血、手术或有创操作时建议维 持更高的血小板水平 (50000/mni 50 x 10 9/L)。4 .血糖控制。应根据治疗方案管理血糖，控制血糖水平10 mmol/L,采用毛细血管血进行床旁检测可明显高估血糖水平，需要谨 慎解读。5 .营养支持治疗应根据患者耐受情况，尽可能在48小时内开始经消化道喂养；急性期可实施低热卡喂养；仅当无法进行肠内营养 且预计7天内无法恢复时，方可考虑进行胃肠外营养。6 .应激性溃疡的预防。当患者具有明显的凝血功能障碍并长时间使用机械通 气时，有指征进行应激性溃疡的预防；优先选择组织胺H2受体阻滞剂。7 .肾脏支持治疗。横纹肌溶解患者应充分水化并碱化尿液；出现急性肾脏 功能衰竭，严重酸碱和（或）电解质紊乱，利尿治疗无效的 充血性心力衰竭，是肾脏替代治疗的适应症。8 .肾脏替代治疗的适应证。血