护理不良事件讨论分析

1、2016年护理不良事件分析报告会 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不 良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制 度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下： 一、2016年护理不良事件汇总 2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒 事件。 表1: 2016年度护理不良事件分类表 事件名称 上报例数 所占比例 事件名称 上报例数 所占比例 非计划性拔管 23例 % 病房分娩 1例 % 跌倒/坠床 22例 % 漏取针 1例 % 用药错误 I 13例 % 违反操作规程 1例 % 标本采集错误 9例 % 镜子损

2、坏 1例 % 烫伤 8例 % 器械使用不当 1例 % 器械功能损坏 2例 % 透析器凝血 1伊I % 输液外渗 1例 % 器械清点错误 1例 % 合计 85例 100% 图1: 2016年度护理不良事件分类图 标本采隼诸误, 10.S9% 届取针,1.18% 弟械使用不当，器械功能吗 1.18%2.3%/ 烫伤,9.41%Z k I 用药错误，15.29% 漬子损坏.外彖1.18% 跌倒/坠,25.88% 析器:軸-器械淸点错误, 1.18% 违反撫作规程, 1.18% 病房分娩，1-18% 表2:2016年度护理不良事件各科室分布表 上报科室 例数 所占百分比 上报科室 例数 所占百分比 内

3、一科 14 % 内二科 10 % 内三科 11 % 夕科 7 % 外二科 3 % C 外三科 6 % 妇产科 12 % 儿科 3 % 急诊科 1 % 血透室 3 % 康复科 8 % 手术室 3 % 门诊 1 % 供忌室 3 % 16 图2: 2016年度护理不良事件各科室分布图 图3: 2016年度护理不良事件类型分布图 24 不良后果事件 二. 护理不良事件来源及后果： 2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生 率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良 总果，但也影响了医院护理安全。 三、主要不良事件分析： K非计划性拔管 1）住院患

4、者非计划性拔管原因分析 患者 底年资护士缺乏相关知识 评估不到位， 对管适滑脱预见性壬 疋苣逍护理重视不足老看不配召 护士夷任心不够 防范搭施港实不到位 管逍啟宜、固定不妥当 思沟通不足， 健滋宜教不到泣 I护士行为因素I 无法与医务人员有效沟通 意识洁，躁动不安 警示教育不够 号苣材JS差 病人依从性差 患者院内非计划性拔管 护理人员不足 其他因素i I护士认知因奈 2）患者发生非计划性拔管改进措施 责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确; 责任护士掌握各留置管正确位置的方法； 有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和 配合； 对意识状态有评估，并进行有效的镇静

5、； 对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束； 能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、 鼻胃管等）外露刻度： 敷料松脱及时更换； 各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期； 管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵 拉脱出。 2、跌倒 1）住院患者趺倒原因分析 患者 年资低 工作经验不足 护士未按时巡视病房 健康直教有效性矢缺 疾病因素 人改变体位，头晕，自我能力评估不足 年龄大，身体虚弱，肢体功能障诣 席者轻裤不合身 对患若病特评估不足 病人长期卧床，肢体乏力 护士主动服务意识不够 地面潮湿丿 药物因素 照明过暗s人员

6、整集 督导检查不到位 缺少辅助设 缺少安全警示标示 缺少凤险管理培训 其他 环境 患者院内跌倒原因分析 2）患者发生跌倒改进措施 护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱 患者，曾有跌倒病史.意识障碍、视力模糊.虚弱头晕.肢体功能障碍 等），对此类病人需加强巡视； 对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加 用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并 列入交班内容； 指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动 时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助； 注意保持病区地面干燥，在卫生间等

7、易滑的地方标示小心地滑”警示牌。 固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏； 帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动 时必须有人陪伴； 提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。 四、护理工作中的安全隐患 1护士的法律意识淡薄 护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育； 只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。 2、违反护理技术操作规程 未严格执行护理操作规程； 未严格落实各项护理核心制度； 违反消毒隔离、无菌技术操作规程； 特级致一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。 3、护理病历书写不规范 住院首次护理记录单对病人的

8、跌倒/坠床风险评估不客观； 告知疾病相关知识无针对性； 护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况，没有及时倾听患者主诉; 医护记录不相符的现象； 4 无资质护士或实习生单独执业的现象。 4、护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练 抢救危重患者时应急能力差； 静脉输液时不能一针见血： 对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。 5、缺乏责任感，工作中粗心大意 护理人员未能按规定主动巡视病房； 观察病情不细致，忽视操作中的病情观察； 未能准确及时执行医嘱。 6、未能给患者提供良好的住院坏境 病人出院后床单位未做终末消毒处理； 病房加床严重，房间拥挤： 病房卫生清理不及时。 五、预防措施 K加强职业道

9、德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理 工作的前提，只有不断加强自身职业道德修养、增强责任心，培养慎独” 精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业爱岗，认真负责，才能圆满完 成工作。 2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率50%来自服务 性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。 3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰当地运用沟 通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规章制度，解答患者提出的问题， 对患者及家属的过激言行要理解、同情、宽容，尽可能满足他们的需求，取 得他们的理解和信任。 4、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识 和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未 然。 5、加强业务学习和技能训练，不断提高护理质量：护理工作需要具备一定的理 论知识和操作技能，并要不断更新观念，更新知识，更新技术以提高应急工 作能力，遇到危重患者才能沉着、冷静、有条不紊，争分夺秒地完成抢救治 疗，从而减少纠纷的发生。 6、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真屐行管理职能，勤检查、 勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人 员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全 隐患，及时制定防范措施，