深圳社会医疗保险门诊大病诊断证明书_第1页
深圳社会医疗保险门诊大病诊断证明书_第2页
深圳社会医疗保险门诊大病诊断证明书_第3页
深圳社会医疗保险门诊大病诊断证明书_第4页
深圳社会医疗保险门诊大病诊断证明书_第5页
已阅读5页，还剩4页未读， 继续免费阅读

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 姓名 性别 出生年月 （贴照片处） 医保卡号 电脑号 联系电话 邮政编码 诊断医院 诊断科室 所属单位 联系地址 大病病种 病情摘要 及诊断 专科主诊 医生签名 二 O 年 月 日 诊断小组 医师签名 二 O 年 月 日 诊断小组 组长签名 二 O 年 月 日 医保办 （盖章） 二 O 年 月 日 参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历： （请选项并以标出） 是 否 参保人签名： 二 O 年 月 日 编号： 第一联：送社保机 注： 1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式三份），由参保人、诊断医院和市社

2、保 机构各执一份。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 姓名 性别 出生年月 （贴照片处） 医保卡号 电脑号 联系电话 邮政编码 诊断医院 诊断科室 所属单位 联系地址 大病病种 病情摘要 及诊断 专科主诊 医生签名 二 O 年 月 日 诊断小组 医师签名 二 O 年 月 日 诊断小组 组长签名 二 O 年 月 日 医保办 （盖章） 二 O 年 月 日 参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历： 编号： 第二联：交参保 （请选项并以标出） 是 否 参保人签名： 二 O 年 月 日 注： 1、此表请接诊医师认真、准

3、确、如实填写（一式三份），由参保人、诊断医院和市社保 机构各执一份。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号： 姓名 性别 出生年月 （贴照片处） 医保卡号 电脑号 联系电话 邮政编码 诊断医院 诊断科室 所属单位 联系地址 大病病种 病情摘要 及诊断 专科主诊 医生签名 二 O 年 月 日 诊断小组 医师签名 二 O 年 月 日 诊断小组 组长签名 二 O 年 月 日 医保办 （盖章） 二 O 年 月 日 参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历： （请选项并以标出） 是 否 参保人签名： 二 O 年 月 日 注： 1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式三份），由参保人、诊断医院和市社保 机构各执一份。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 姓名 性别 出生年月 医保卡号 电脑号 联系电话 邮政编码 诊断医院 诊断科室 所属单位 联系地址 大病病种 病情摘要 及诊断 编号： 第四联：回执 专科主诊 医生签名 二 0 年 月 日 备注： 参保人应于 15个工作日后 30 个工作日内凭此回执联、 劳动保障卡、 身份证到诊断医

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论