医药沈法荣ICD植入术后管理如何减少电击南京

1、ICDICD不适当电击不适当电击 除了由于发生恶性室性心律失常必除了由于发生恶性室性心律失常必 须进行电治疗外的其它电击治疗均须进行电治疗外的其它电击治疗均 称为称为ICDICD不适当电击不适当电击 ICDICD不适当电击包括：不适当电击包括：误放电、误放电、 不必要不必要的电击的电击 ICDICD疗法对患者的影响疗法对患者的影响 基础疾病基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等心肌缺血、心功能恶化、电风暴等 生活质量的影响生活质量的影响 如果发生生活质量的降低，如果发生生活质量的降低，ICD ICD 电击是主要原因电击是主要原因 CABGCABG试验试验: : ICDICD患者的生活质量明显

2、低于无患者的生活质量明显低于无ICDICD患者患者 没有发生电击的没有发生电击的ICDICD患者的生活质量与无患者的生活质量与无 ICDICD患者相同患者相同 AVIDAVID试验试验: 1 : 1 电击与生活质量的下降有关电击与生活质量的下降有关 心理的影响心理的影响 Shock! 减少不适当电击的益处减少不适当电击的益处 1-4 1-4 改善患者的生活质量改善患者的生活质量( Improved patient quality of life);( Improved patient quality of life); 增加增加ICDICD的依从性的依从性 (Increased ICD acc

3、eptance);(Increased ICD acceptance); 延长延长ICDICD使用寿命使用寿命( Improved ICD longevity);( Improved ICD longevity); 减少患者由于放电就诊，随访次数以及电减少患者由于放电就诊，随访次数以及电 击后住院治疗，减轻击后住院治疗，减轻ICDICD植入后医生工作负植入后医生工作负 担担( Fewer calls to physicians, requests for emergency vehicles, ER visits, ( Fewer calls to physicians, requests f

4、or emergency vehicles, ER visits, and hospitalizations for post-shock care).and hospitalizations for post-shock care). 1 Wathen MS, et al. PainFREE Rx II Study. Circulation. 2004;110:2591-2596. 2 Sears SE Jr, et al. Understanding ICD shocks.Clin Cardiol. March 2003;26(3):107-111. 3 Irvine J, et al.

5、Quality of life in the Canadian ICD Study (CIDS). Am Heart J. August 2002;144(2):282-289. 4 Ahmad M, et al. Patients attitudes toward ICD shocks. PACE. June 2000;23(6):934-938. 引起不适当电击的常见原因引起不适当电击的常见原因 MADIT II. J Am Coll Cardiol. April 2008;51(14):1357-1365. Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD

6、 Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004. 误放电误放电( (窦性、窦性、 SVT/AFSVT/AF、干扰、干扰) ) 或反复放电或反复放电 不必要的电击不必要的电击 如何减少如何减少ICDICD不适当电击？不适当电击？ 1 1、减少、减少误放电误放电 2 2、减少、减少不必要不必要的电击的电击 1 1、减少误放电、减少误放电干扰引起干扰引起 (1)(1)、电极导线断裂占、电极导线断裂占48%48%； 在在990990例患者中，例患者中，ICDICD除颤导线植入后除颤导线植入

7、后5 5 年和年和8 8年时，无故障率分别为年时，无故障率分别为85%85%和和60%60%。 植入植入1010年后，年后，ICDICD除颤导线的年故障率达除颤导线的年故障率达 20% (P0.001)20% (P 机壳机壳RV RV 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 机壳机壳 每日测量每日测量RVRV机壳、机壳、RVSVC RVSVC 和和 SVCSVC机壳的阻抗机壳的阻抗 基于这些测量基于这些测量, , 计算电击向量的阻抗值计算电击向量的阻抗值( (如如: RVSVC: RVSVC和机壳和机壳) ) 单线圈导线测量单线圈导线测量 RVRV机壳机壳 1 1、减少误

8、放电、减少误放电干扰引起干扰引起 (2)(2)、T T波过感知占波过感知占48%48%； 处理：程控感知灵敏度、处理：程控感知灵敏度、Decay-delayDecay-delay、 程控极性、药物和重新植入程控极性、药物和重新植入ICDICD导线或导线或 起搏导线起搏导线 (3)(3)、电磁干扰、电磁干扰EMIEMI占占 4%4%、肌电干扰及导肌电干扰及导 线断裂线断裂 2 Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CD. Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fib

9、rillation by Chronically-Implanted ICDs. Heart Rhythm. 2004;1:S244. Abstract. 1 Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm. 2004. 3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009. 8 VT/VFV

10、T/VF识别功能障碍识别功能障碍- - T T波过感知波过感知 2.0mV 1.5mV 2004-06-14 2004-11-11 术后测试：阈值：术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、）、R波：波：9mV、DFT：15J 处理：处理： 程控感知灵敏度程控感知灵敏度 Decay-delayDecay-delay 程控极性程控极性 药物药物 重新植入重新植入ICDICD导线或起搏导线导线或起搏导线 9 NF-VEGM FF-VEGM 电磁干扰电磁干扰 (EMI)过感知过感知 肌电干扰过感知肌电干扰过感知 电极断裂致过感知电极断裂致过感知Low Frequency AEGM NF-VEGM N

11、F-VEGM FF-VEGM 10 导线完整性损坏导线完整性损坏 50%50%以上导线断裂或绝缘破损者有以上导线断裂或绝缘破损者有ICDICD放电！放电！ 1 1、减少误放电、减少误放电- - 窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF 误放电误放电窦性心律窦性心律 处理：处理： 窦速被窦速被ICDICD误识别为误识别为VT-VT-OnsetOnset、形态学、形态学 窦速被误识别为窦速被误识别为VF-VF-在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区，区， 并扩大并扩大SVTSVT鉴别的范围鉴别的范围 窦速窦速 室速室速 OnsetOnset 1 1、减少误放电、减少误放电- SVT/AF- SVT

12、/AF 三次误放电三次误放电房颤房颤房颤房颤 处理：稳定性、形态学标准处理：稳定性、形态学标准 在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区，并扩大区，并扩大SVTSVT鉴别鉴别 的范围的范围 形态学指标形态学指标 心内斜率参心内斜率参 数数 QRSQRS宽度宽度 联合指标联合指标 1 1、减少误放电、减少误放电- - 窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF MophyologyMophyology WaveletWavelet波形鉴别能较少波形鉴别能较少78.2%78.2%的误治的误治 疗疗 Morphology Rhythm IDRhythm ID运算法则，当敏感性保持运算法则，当敏感性保持

13、100%100%时，特异性高达时，特异性高达94%94% ATP for SVTs 在在the PainFREEthe PainFREESM SM Rx II Study Rx II Study表明，表明，ATPATP治疗能减少治疗能减少 66%66%的由于诊断为的由于诊断为SVTSVT造成的电击治疗。造成的电击治疗。 Percent of Inappropriately Detected SVT Episodes with Avoided Shock after ATP Therapy Effective in terminating 1:1 SVTs (27/68) (78/119) (6

14、7/69) *Poster: Wathen M, et al., Ventricular Antitachycardia Pacing by Implantable Cardioverter Defibrillators Reduces Shocks for Inappropriately Detected Supraventricular Tachycardia. HRS Conference 2004. 1 1、减少误放电、减少误放电 - - 不恰当治疗不恰当治疗：反复放电：反复放电 三天内共放电三天内共放电6464次次 -ICD-ICD风暴现象风暴现象 ICDICD电风暴现象（电风暴现象

15、（electrical stormelectrical storm） 指在指在2424小时内有小时内有2 2至至3 3次以上的室速或室颤发生并使次以上的室速或室颤发生并使ICDICD放放 电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5 5分钟；分钟； 国外报道发生率为国外报道发生率为14%14%20%20%； 常发生于常发生于ICDICD术后早期或术后早期或1 1年内；年内； 处理：处理：困难困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、BB、镇静等）；镇静等）； 血运重建；血运重建； 提高起搏频率；提高起搏频率； 射频射频 心理干预等心理干

16、预等 1 1、减少误放电、减少误放电 - -不恰当治疗不恰当治疗：反复放电：反复放电 ATPATP加速加速VTVT 成功成功CDCD 第一第一CDCD失败失败 再次再次CDCD成功成功 ATPATP“诱发诱发”VFVF 反复放电：反复放电： ATPATP加速加速VTVT； ATPATP诱发诱发VFVF； 首次放电失败，再次放电；首次放电失败，再次放电； ICDICD设置不当：非持续性设置不当：非持续性VTVT放电或放电或VTVT不必要放电；不必要放电； 心律失常：室上性、室性；心律失常：室上性、室性； 外界电磁干扰等外界电磁干扰等 PREPARE Study 1 Wilkoff BL, et

17、al. PREPARE. Study J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550. 2 Peterson B, et al. Medtronic data on file. 2008. 电击治疗减少了电击治疗减少了63%63%* *1,2 1,2 P=0.003 1 1、减少误放电、减少误放电- 非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVT PREPARE Study: Percent of Patients Shocked 1 Wilkoff BL, et al. PREPARE Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550.

18、PaeparePaepare组病人明显减少了电击治疗组病人明显减少了电击治疗* *1 1 只有只有3.6%3.6% 病人有电病人有电 击误治疗击误治疗 1 1、减少误放电、减少误放电- 非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVT 2 2 减减 少少 不不 必必 要要 的的 电电 击击 21 RR 30 HR 218 RR 28 HR 217 室速：室速：ATPATP？CVCV？DCDC？ PainFREEPainFREETM TM无痛治疗的研究背景 无痛治疗的研究背景 许多被许多被ICD ICD 诊断为诊断为VFVF事件实际上是快速单形性事件实际上是快速单形性VTVT1,2 1,2 ATPA

19、TP对对“慢慢”VT VT 有很高的疗效有很高的疗效( (周长周长300 ms; 300 ms; 10% 10% in in CL)CL) n=4n=4 2%2% n=2n=2 1%1% NSNS 晕厥晕厥FVTFVTn=2n=2 0.7%0.7% n=2n=2 0.7%0.7% NSNS 死亡（总）死亡（总） 心脏性猝死心脏性猝死 32 (10%)32 (10%) 1 (0.3%)1 (0.3%) 24 (7%)24 (7%) 2 (0.6%)2 (0.6%) NSNS NSNS PainFREE IIPainFREE II Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. C

20、irculation. 2001; 104: 796-801. Schaumann A, et al. Circulation. 1998; 97: 66-74. Peinado R, et al. Am J Cardiol. 1998; 82: 1422-1425 Bansch D, et al. J Am Coll Cardiol. 1998. 31: 608-615. PainFREEPainFREETM TM临床研究 临床研究- -结论结论 3 3 PainFREE Rx II PainFREE Rx II （20042004） 有有ICDICD适应证的患者适应证的患者 与电击相比，与

21、电击相比， FVTFVT经验性的经验性的ATP ATP 治疗治疗: : 非常有效非常有效 安全性相同安全性相同 提高生活质量提高生活质量 “ “在大多数在大多数ICDICD患者中患者中ATP ATP 可能可能 是是FVTFVT治疗的首选治疗的首选” PainFREEPainFREETM TM临床研究总结 临床研究总结 Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801. Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical ant

22、itachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596. PainFREE Rx PainFREE Rx （20012001） CAD CAD 患者患者 Fast VT Fast VT 是常见的是常见的 ATPATP成功终止成功终止3/4 FVT3/4 FVT

23、事件事件 ATP ATP 没有增加晕厥或加速的没有增加晕厥或加速的 风险风险 独特的快速心律失常识别区独特的快速心律失常识别区 Optional VT Zone Fast VT Zone VF Zone FVTFVT区区via VFvia VF区区 先诊断先诊断VFVF， 再鉴别出再鉴别出FVTFVT， 确保不遗漏确保不遗漏VFVF的诊断，给与正确的治疗的诊断，给与正确的治疗 ATP Reduces Shocks!ATP Reduces Shocks!1-4 ATP Successfully terminated 92% of MVTsATP Successfully terminated 9

24、2% of MVTs2 2 Monomorphic VTs represent 91% of all true VT/VFsMonomorphic VTs represent 91% of all true VT/VFs1 1 Automatically delivers ATP while the capacitor charges with NO DELAY to definitive therapy. Designed to treat EVERY fast ventricular arrhythmia with ATP ATP During Charging3 VF Zone 240

25、ms (250 bpm) 320 ms (188 bpm) ATP During ChargingShock ATP During ChargingATP During Charging 3 If ATP During Charging therapy is successful, no shock is delivered. ATP During Charging is a feature in EnTrust and Virtuoso ICDs and Concerto CRT-D. EnTrust EnTrust 临床研究结果临床研究结果 * * 222222位患者位患者 用用ATP D

26、uring ChargeATP During Charge治疗治疗7171个个VFVF区的自发事件区的自发事件- - ATPATP成功终止成功终止5353个事件个事件 ATPATP治疗有效率治疗有效率70% 70% * * * 自动转换到自动转换到ATP BC ATP BC 减少充电减少充电3636次次 在在ATP During Charging ATP During Charging 治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道 识别到第一次放电的平均时间识别到第一次放电的平均时间4.94.9 *EnTrust Clinical Study Results present

27、ed at HRS (May 2005) by Jrg O. Schwab. * 95% posterior credible interval = (57.74%, 80.50%) ATP Before/During Charging-ATP Before/During Charging-临床研究临床研究 3 x Burst3 x Ramp 治疗顺序治疗顺序 事件事件 1 1 事件事件 2 2 事件事件 3 3 事件事件 4 4 2 x Shock 减少无效减少无效ATPATP治疗的延误时间治疗的延误时间 ATP ATP 优化优化 小小 结结 ICDICD术后如何减少不适当电击？术后如何减少不适当电击？ 减少误放电：减少误放电：（干扰、窦速（干扰、窦速/SVT/AF/SVT/AF、 NSVTNSVT）；）； 减少不必要的电击：减少不必要的电击：ATPATP、ATP ATP During ChargingDuring Charging 36 NF-VEGM FF-VEGM 电磁干扰电磁干扰 (EMI)过感知过感知 肌电干扰过感知肌电干扰过感知 电极断裂致过感知电极断裂致过感知Low Frequency AEGM NF-VEGM NF-VEGM FF-VEGM 1 1、减少误放电