医资源血脂异常与动脉粥样硬化

1、目 录 n 认识血脂与脂蛋白 n 血脂异常的定义及诊断标准 n 血脂异常的治疗 n 动脉粥样硬化基础知识 n 冠心病 n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 血脂是什么？ n 血浆中所含脂类的总称 n 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及 游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和 胆固醇。 脂质的生理作用广泛 能量储存能量储存 能量产生能量产生 甘油三酯甘油三酯 胆固醇胆固醇 甾体激素合成甾体激素合成 细胞膜细胞膜 胆酸胆酸 n 脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和 可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子 产物称为脂蛋白 脂质与蛋白质结合形成脂蛋白 脂蛋白的核心是甘油三 酯和/

2、或胆固醇酯，外裹磷脂、 胆固醇和蛋白质（载脂蛋白） 0.95 1.006 1.02 1.10 1.10 1.20 204060801000 密度 (g/ml) 直径直径 (nm) VLDL 510 VLDL残粒残粒 IDL VLDL 乳糜乳糜 残粒残粒 HDL3 HDL2 乳糜乳糜 微粒微粒 LDL 临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类 n LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇 n HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇 n VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇：极低密度脂蛋白胆固醇 n IDL：中间密度脂蛋白胆固醇：中间密度脂蛋白胆固醇 CM(乳糜微粒）可能与乳糜微粒）可

3、能与AS有关有关 VLDL水平升高是水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子（冠状动脉心脏病）的危险因子 IDL一直被认为具有致一直被认为具有致AS（动脉硬化）作用（动脉硬化）作用 LDL是首要的致是首要的致AS因子因子。经过氧化或其他化学修饰后的。经过氧化或其他化学修饰后的LDL， 具有更强的致具有更强的致AS作用作用 HDL被认为是一种被认为是一种抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，的血浆脂蛋白， 是冠心病的保护因子。是冠心病的保护因子。 各种脂蛋白的临床意义：各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注最受关注 LDL-C越低越好, HDL-C越高越好 LDLCMVLDLHDL 天使天

4、使魔鬼魔鬼 临床血脂检查 基本项目基本项目 总胆固醇总胆固醇 (TC) 甘油三酯甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 额外项目额外项目 载脂蛋白载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白脂蛋白(a) (lipoprotein(a) n 总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和 n一般情况下，一般情况下，LDL-C与与TC平行平行，但，但TC水平还受水平还受HDL-C水平的影响，水平的影响， 故故最好采用最好采用LDL-C取代取代TC评估冠心病风险评估冠心病风险 n TC m

5、g/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) n HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) n LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) n TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8) 血脂单位换算：mmol/L vs. mg/dl 评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院， 或有些国家(比如美国)用mg/dl 临床血脂检查 各个医院化验室正常值范围不一致； 不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。 “正常值范围正常值范围”并不适合用于指导临床用药并不适合用于指导临床用药 n 认识血脂与脂蛋白 n 血脂异

6、常的定义及诊断标准 n 血脂异常的治疗 n 动脉粥样硬化基础知识 n 冠心病 n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 目 录 n由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平 或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和 (或)TG（甘油三酯）升高 血脂异常的定义 n 高胆固醇血症：血清TC水平升高 n 高甘油三酯血症：血清TG水平升高 n 混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高 n 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低 血脂异常的临床分型 血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多 数在化验检查时发现。随病程进展可能出现： n 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 n 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心

7、病、缺 血性卒中和周围血管病等 n 高甘油三酯血症引起急性胰腺炎 血脂异常的主要临床表现 血脂异常分层切点 (2007年中国成人血脂异常防治指南) 2007中国成人血脂异常防治指南 分层分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200mg/dl 130mg/d 40mg/dl 150mg/dl 边缘升高201239mg/dl 130159mg/dl150199mg/dl 升高240mg/d 160mg/dl 60mg/dl 200mg/dl 降低 40mg/d 血脂检查的重点对象 2007中国成人血脂异常防治指南 血脂检查的重点对象（血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治

8、指南）年中国成人血脂异常防治指南） 已有已有冠心病冠心病、脑血管病脑血管病或周围动脉病者或周围动脉病者 有高血压、有高血压、糖尿病糖尿病、肥胖、吸烟者、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠 心病或其他动脉粥样硬化性疾病者心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者有家族性高脂血症者 同时建议同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查岁以上男性和绝经期女性每年进行检查 n 缺血性脑卒中/TIA n 周围动脉疾病 n 腹主动脉瘤 n 糖尿病 冠心病等危症 冠心病等危

9、症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相 当的一些临床情况或疾病，包括当的一些临床情况或疾病，包括: : 其他心血管危险因素 2007中国成人血脂异常防治指南 n 吸烟 n 肥胖（BMI28Kg/m2） n 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） n 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性 亲属发病时65岁） n 年龄（男性45岁，女性55岁） n 脂质与脂蛋白的结构和功能 n 血脂异常的定义及诊断标准 n 血脂异常的治疗 n 动脉粥样硬化和冠心病基础知识 n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 目 录 n 最主要目的是为了防治心脑血

10、管疾病 n 进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标 n 根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂 的目标水平 n 必须坚持控制饮食和改善生活方式 n 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测 血脂异常的治疗原则 2007中国成人血脂异常防治指南 血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危: (10年危险性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80LDL-C80 TLC：治疗性生活方式改变 2007中国成人血脂异常防治指南 血脂异常治疗方法 n非药

11、物治疗 n药物治疗 非药物治疗 控制血脂异常的基本和首要措施 n 治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 - 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐 2007中国成人血脂异常防治指南 天然药物类天然药物类 多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类 脂质抗氧化剂脂质抗氧化剂 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸类烟酸类 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 降脂药降脂药物物 药物治疗：治疗血脂异常的重要药物 2007中国成人血脂异常防治指南 目 录 n 认识血脂和脂蛋白 n 血脂异常的定义及诊断标准 n 血脂异常的治疗 n 动脉粥样硬化基础知识 n 冠心病 n 他汀在抗动脉粥样硬化中的

12、作用 正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成 正常动脉壁的结构和功能 外膜外膜内膜内膜 内皮组织 l 止血和凝血 l 调节血管紧张度 l 调节血管通透性 内皮组织内皮组织 内皮组织黏附分子 中膜中膜 n 动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是一种与血脂异常及血管壁成 分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故 又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完 全堵塞。 n 主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动 脉 动脉粥样硬化定义 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变 n

13、炎症加重，脂质核心增大炎症加重，脂质核心增大 n SMC和纤维组织减少和纤维组织减少 n 不稳定斑块形成，发生破裂不稳定斑块形成，发生破裂 n 斑块破裂导致斑块内物质溢出斑块破裂导致斑块内物质溢出 和急性血栓形成和急性血栓形成 不稳定斑块不稳定斑块破裂后斑块破裂后斑块 发展发展 内膜增厚内膜增厚粥样瘤形成粥样瘤形成 正常动脉正常动脉 内皮功能紊乱内皮功能紊乱 n 内皮功能减退内皮功能减退 n LDL进入动脉壁进入动脉壁 n LDL被氧化被氧化 n 单核细胞浸润单核细胞浸润 n LDL进入动脉壁、被氧化，进入动脉壁、被氧化， 内皮功能紊乱持续存在内皮功能紊乱持续存在 n 泡沫细胞形成泡沫细胞形成

14、 n SMC（平滑肌细胞）迁移，（平滑肌细胞）迁移， 合成纤维组织合成纤维组织 n 血管壁炎症，脂质核心形成血管壁炎症，脂质核心形成 并发症并发症 泡沫细胞泡沫细胞脂质条纹脂质条纹中期损伤中期损伤粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复合性病变复合性病变/ /破裂破裂 发生发生 “LDL-C 斑块 CV事件”链 管腔管腔 脂质核心脂质核心 纤维帽纤维帽 内膜内膜 中膜中膜 动脉粥样硬化斑块主要由动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心脂质核心和和 纤维帽纤维帽构成构成 外膜外膜 动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分 分类分类脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽炎症炎症斑块偏心斑块偏心破裂破裂 稳定性斑块稳定性斑块小小厚

15、厚少少不偏心不偏心不易破裂不易破裂 不稳定性斑块不稳定性斑块大大薄薄多多偏心偏心易于破裂易于破裂 稳定性斑块稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块 冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块 不稳定型不稳定型 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 其他急性冠其他急性冠 脉综合征脉综合征 相关事件相关事件 稳定型稳定型 (劳力型劳力型) 心绞痛心绞痛 不稳定斑块不稳定斑块 稳定斑块稳定斑块 稳定和不稳定斑块引起卒中的机制 厚厚纤维帽，纤维帽， 小小脂质核，脂质核， 动脉粥样动脉粥样 硬化斑块硬化斑块 斑块变大斑块变大 堵塞血管堵塞血管 薄薄纤维帽，纤维帽， 大脂质核大脂质核 动脉粥样动脉

16、粥样 硬化斑块硬化斑块 血栓形成血栓形成 原位原位 血栓栓塞血栓栓塞 栓子脱落栓子脱落 堵塞远端堵塞远端 动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首 n动脉粥样硬化具有 全身广泛存在的特 点 n动脉粥样硬化是沉 默的、无处不在的 “不定时炸弹” 缺血性卒中 冠心病 外周动脉疾病 肾动脉硬化： 高血压、肾功 能不全 目 录 n 认识血脂和脂蛋白 n 血脂异常的定义及诊断标准 n 血脂异常的治疗 n 动脉粥样硬化基础知识 n 冠心病 n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 冠心病 -动脉粥样硬化在心脏的表现 n 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称 为冠心病(Coronary Heart Disease, CH

17、D)：指冠状动脉粥样 硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏病 心肌缺血的机制 n斑块增大 n斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成 n冠状动脉痉挛 冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制 不稳定型不稳定型 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 其他急性冠其他急性冠 脉综合征脉综合征 相关事件相关事件 稳定型稳定型 (劳力型劳力型) 心绞痛心绞痛 不稳定斑块不稳定斑块 稳定斑块稳定斑块 冠心病的临床类型 n 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 n 心绞痛心绞痛 n 心肌梗死心肌梗死 n 缺血性心肌病缺血性心肌病 n 猝死猝死 心绞痛定义，分型 n 心绞痛（Angina Pectoris AP）是冠状动

18、脉供 血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引 起的临床综合征。 稳定性心绞痛（Stable Angina Pectoris， SAP） 不稳定性心绞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA） 稳定型心绞痛临床表现 n 胸痛常发生于劳动或情绪激动时 n 其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛 主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢 n 持续3-5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解 n 心电图表现为ST段一过性压低 不稳定型心绞痛临床表现 n 原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程 度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓 解作用减弱。 n 1个月内新发的

19、心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 n 休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发； n 心电图表现为ST段一过性压低。 心肌梗死定义 n 心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断， 使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部 坏死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和 非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI） n 并可有心律失常、休克、心衰等并发症 心肌梗死临床表现 n 持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不 缓解 n 典型心电图改变： ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最 终有Q波形成； 非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。 n 实验室检查发现：包括心肌酶CKMB、肌钙蛋

20、白 （cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增 快 ACS定义 n 定义 - 急性冠脉综合征 （Acute Coronary Syndrome, ACS ） 系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重 心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综 合征。 n ACS包括： - 不稳定性心绞痛(UA) - 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) - ST段抬高心肌梗死(STEMI) UA 和NSTMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS 冠心病的诊断 n 危险因素 / 等危症 性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、 肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动

21、脉疾病 n 心肌缺血 / 坏死证据 自发性 / 诱发性症状、心电图、超声心动图、心 肌核素显像、心肌标志物 n 冠状动脉病变 冠状动脉造影、CTA 冠心病的治疗 n 危险因素治疗 n 药物治疗 n 冠状动脉血运重建术 1 危险因素治疗 危险因素治疗危险因素治疗 戒烟戒烟 调脂治疗调脂治疗 降压治疗降压治疗 治疗糖尿病治疗糖尿病 2 药物治疗 ACSACS的药的药 物治疗物治疗 抗血栓抗血栓 治疗治疗 抗缺血抗缺血 治疗治疗 抗凝抗凝 抗血小板抗血小板 环氧化酶环氧化酶 抑制剂抑制剂 ADPADP受体受体 拮抗剂拮抗剂 GPb/aGPb/a受受 体拮抗剂体拮抗剂 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻滞剂受体

22、阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEIACEI类药物类药物 他汀类药物他汀类药物 3 血运重建术 ACSACS的血运重建的血运重建 PTCAPTCA 冠状动脉支架术冠状动脉支架术 CABGCABG PTCA+PTCA+支架支架 冠心病的预防：一级预防 & 二级预防 一级预防一级预防 n 对对尚未发生冠心病尚未发生冠心病的人群的人群 (特别是高血压人群特别是高血压人群)所进行的所进行的 预防，旨在预防冠心病发生预防，旨在预防冠心病发生 二级预防二级预防 n 对对已患冠心病已患冠心病的病人所进的病人所进 行的预防，旨在预防冠心病行的预防，旨在预防冠心病 的发展或心脏事件再发的发展或心脏事件再发 冠心病

23、二级预防 n A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB、抗心绞痛 ( Anti Angina Pectoris ) n B：- 阻滞剂、控制血压 (Blood pressure) n C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟 (Cigarette) n D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet) n E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education) n TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) n HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) n LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) n TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8) 血脂单位换算：mmol/L vs. mg/dl 评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院， 或有些国家(比如美国)用mg/dl 血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危: (10年危险性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80