脑出血的基本知识

1、20%30%，急性期病死率 是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的 为 30% 40%。 病因 常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉 畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾 病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。 此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板 减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情 绪激动、过度劳累等为诱发因素。 临床表现 高血压性常发生于 5070岁

2、，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病， 出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状 常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑 与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作， 常为局灶性；重症者迅 速转入意识模糊或昏迷。 1. 运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2. 呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有 关。 3. 意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间

3、内大量出血，大多会出现意识障碍。 4. 眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出 血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 5. 头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时， 疼痛可以发 展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 检查 （一）实验室检查 1. 脑脊液检查 诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI 检查时，腰穿仍有一定诊断价值，脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者 在发病6h后，脑脊液呈血性或黄色，但腰穿脑脊液清亮时，不

4、能完全排除脑出血的可能， 术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。 2. 血常规，尿常规和血糖 重症患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期 血糖增高由应激反应引起， 血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度， 血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。 （二）神经影像学检查 检查 颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周 围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室 大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周

5、后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度 或囊性变。动态 CT检查还可评价出血的进展情况。 和MRA检查 对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描， 对急性脑出血诊断不及 CTo 3. 数字减影脑血管造影（DSA 4心电图检查 脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变： 传导阻滞？如P-R间期延长，结性心律或房室分离，心律失常？房性或室性期前收缩， 缺血性改变？S-T段延长，下降，T波改变，其他？假性心肌梗死的心电图改变等。 5.经颅多普勒超声（TCD检查 有助判断颅内高压和脑死亡，当血肿25ml，TCD显示颅内血流动力学不

6、对称改变，表 示颅内压力不对称，搏动指数较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。 （三）其他检查 包括、血液生化、凝血功能和胸部 X线摄片检查。外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高， 凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 诊断 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病， 迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头 痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。脑出 血诊断主要依据： 1. 大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 2. 体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。 3. 发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅

7、内压增高的症状。 4. 查体有神经系统定位体征。 5. 脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域， 对直径 的血肿均可精确地示， 可确定出 血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血 病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 6. 腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。 治疗 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。 防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。 1. 一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉 搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2保

8、持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有 意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。 3. 水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐， 维持中心静脉压在 512mm H水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、 补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量 合剂等。 4. 调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。 5. 明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6降低颅内压，脑出血后脑水肿约在 48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持 续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢 复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗