腹腔镜胆囊切除术后胆漏的十二指肠镜干预

1、文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编借，有帮助欢迎下载支持. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的十二指肠镜干预 【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(lap肛oscopic cholecystectomy, L C )术后胆漏行十二指肠镜治疗的适应证、方法 及疗效。方法：回顾分析治疗性ERCP干预7例LC术后胆漏患者 的临床资料。结果：7例经内镜下胆道造影明确了胆漏的原因，6例 经内镜治疗后胆漏痊愈，1例并发轻症胰腺炎。结论：LC术后对肝 外胆管完整、无弥漫性腹膜炎的胆漏，早期行十二指肠镜干预联合腹 腔引流可避免再次手术。 【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；胆漏；十二指肠镜 【 Abstract

2、 】0 bjective:To explore the indications, method and curative effect of the duodenoscopic intervention for bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC)Methods:The clinical data of 7 cases of bile leakage after LC was retrospectively analysedResuIts:7 cases of bile leakage after LC were confirm

3、ed by ERCP, in which 6 patients were cured by duodenoscopy,1 case complicated with light pancreatitis. Conclusions:For those cases with bile leakage after LC whose extrahepatic bile duet is intact and without diffuse peritonitis, duodenoscopy combined with abdominal drainage at early stage can avoid

4、 reoperation 【Key words Cholecystectomy, laparoscopic;Bile leakage;Duodenoscope 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编借，有帮助欢迎下载支持. 胆漏是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, L C ）术后最常见的并发症之一 1 。近年，文献报道2 ,通过 治疗性E RC P可使部分胆漏治愈。2 0 0 1年1月至2 0 0 6年5 月我们对LC术后胆漏的7例患者行十二指肠镜治疗，效果良好，现 报道如下。 1资料与方

5、法 1. 1临床资料200 1年1月至2 0 0 6年5月我院共行 LC 16 4 7例，258 2岁，7例术后胆漏行十二指肠镜干预。 LC采用四孔法与改良三孔法。 1. 2治疗性E RC P的处理方法 治疗性E RC P采用十二 指肠侧视镜。ERCP术前肌注定安1 Omg, 6 5 4 II 1 0 mg,度冷 T 5 0 mgo先行十二指肠镜下胆道造影，根据术中胆道结果行相应的 内镜治疗。如胆道造影未发现胆管结石行内镜下鼻胆管引流（ENB D ）,引流管头端置于肝总管或左右肝管内，如胆道造影发现胆管结石, 行内镜下乳头扌舌约肌切开术（E S T ）或内镜下乳头气囊扩张术（E BD）。再用取

6、石网篮或取石气囊取出结石，并留置鼻胆管。 2结果 7例胆漏患者行内镜下选择性胆道插管成功，5例在胆道造 影时发现造影剂经胆囊管残端外溢，3例发现有胆总管残端结石，对 其中2例行E S T后取石并留置鼻胆管，1例因乳头位于十二指肠憩 室内行EBD术后取石，留置鼻胆管。2例胆道造影示胆囊管钛夹夹 闭不全致造影剂外溢，行内镜下鼻胆管引流，另2例胆道造影，未发 现造影剂外溢，行鼻胆管引流术。1例推测为迷走胆管漏或胆囊床胆 管漏行ENBD术后发生轻症胰腺炎，保守治疗后痊愈。7例胆漏中 6例行保守治疗痊愈，1例行内镜干预后因腹膜炎症状无明显好转再 行开腹手术治愈，无死亡病例。发现胆漏至胆漏治愈时间1 12

7、 1 do 3讨论 LC己是普遍的微创手术之一，一旦发生并发症，其微创优 势难以体现，尤其是需再次开腹手术等并发症更难为患者接受。决定 LC术后胆漏治疗策略的因素主要是：（1 ）是否合并胆管完整性破坏; （2 ）胆管远端是否梗阻；（3 ）腹腔污染程度。L C术后胆漏治疗主 要为防止胆汁溢入腹腔，将漏出的胆汁充分引流到体外。LC术后胆 漏主要有胆囊管残端漏、副肝管损伤漏、迷走胆管漏、胆囊床毛细胆 管漏，根据术后胆汁漏出量和漏胆持续时间判断胆漏的来源准确性较 差，可靠的方法是行E R C P或直接经腹腔引流管造影3 。行十二 指肠镜胆道造影可清晰显示整个胆道，还可发现胆管内的造影剂经漏 口溢入腹腔

8、，并可同时判断胆管内是否存在梗阻因素，木组5例胆囊 管残端漏均通过E R C P确诊，且能明确胆囊管残端漏是因胆囊管钛 夹夹闭不全抑或胆囊管残留结石致钛夹脱落。2例ERC P胆管造影 示肝外胆管完整，无造影剂外溢，推测为迷走胆管漏或胆囊床毛细胆 管漏。十二指肠镜治疗胆漏的原理是充分降低胆道和十二指肠间的压 力梯度，使胆汁尽可能多的进入十二指肠，减轻腹腔污染，达到漏口 自愈的目的。本组5例胆囊管残端漏行内镜干预后腹腔引流液均有不 同程度地减少，其中4例自愈。另1例ERCP术后，胆汁外漏虽减 少，但腹腔感染无好转而中转开腹引流。LC术后胆漏应尽早用十二 指肠镜干预治疗。ERCP处理胆囊床毛细胆管漏

9、，迷走胆管漏的意 义在于排除胆管损伤，降低主胆管压力，为实施保守治疗提供客观依 据。蔡开琳等4认为，对胆囊管残端漏、胆囊床毛细胆管漏，只 要胆道远端通畅，保持腹腔引流通畅，控制感染，可多在23周内 自愈。对胆总管结石合并胆囊管残端漏，应用ERCP治疗可同时取 出结石并完成胆道减压。内镜下取石是采用乳头括约肌切开术（ES T ）还是乳头气囊扩张术（E B D ）目前尚有争论56。但在现普 遍认为，在岀血、十二指肠穿孔方而用EBD术少于ES T术，胰腺 炎的发生率则高于ESTo我们认为，当乳头位于十二指肠憩室内或 乳头在镜下位置难认调节至最安全位置时宜行EBD术，毕竟十二指 肠穿孔是ERCP最为严

10、重的并发症。我们认为，完成内镜下取石后 宜留置鼻胆管（ENBD）。ENB D外接负压吸引，引流可靠，并能 直接观察引流情况，监测胆漏闭合情况。LC术后行十二指肠镜干预 治疗的同时应充分重视腹腔引流的必要性。对L C术中己放置膈下引 流者应保持引流管通畅，如未放置引流应及时行B超引导下穿刺置管 引流。我们常规将引流管外接负压吸引器后获得最佳引流效果，当引 流量1 5 ml/d,全身无感染记录，引流液中胆汁成份消失即可拔除 引流管。总之，L C术后胆漏行十二指肠镜干预治疗可明确胆漏部位、 原因，对肝外胆管保留完整者，行十二指肠镜治疗可有效减少胆汁外 溢，去除胆道梗阻因素，再辅以有效的腹腔引流，可避

11、免再次手术。 但也应认识到ERCP是一项有危险的内镜操作技术，对L C术后胆 漏行E RC P治疗应由技术熟练者施行。 参考文献： 1 Panpimanmas S,Kanyaprasit KComplications of laparoscopic cholecystectomy and their management JHepatogastroenterology, 2004, 51 (55) :911. 2 Agarwal N, Sharma BC,Garg S, et al. Endosopic manageme nt of postoperative bile leaks j Hep

12、atobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):273277. 3 朱江帆.普通外科内镜手术学M.济南：山东科学 技术出版社，2 0 0 1： 2 7 3 2 8 4 4蔡开琳，王国斌，陶凯雄.内镜逆行性胰胆管造影术 在胆囊切除术后胆漏的治疗中的作用J.中国内镜杂志，2 0 0 4, 1 0(1)： 3942 5 Arnold JC, Benz C,Martin WR, et al. Endoscopic papillary balloon dilation vs.sphincterotomy for removal of common bile duet stones:a prospective randomized pilot study J . Endoscopy, 2001, 33(7):563567. 6 Komatsu Y,Fujita N, Maguch H, et al.Prospective randomized controlled trial of endoscopic sphincteroto