呼吸内科完整病历模板1

1、文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持呼吸内科完整病历模板 1姓名 医范文 工作单位职别 上海退休性别 男 住址 上海市新丰路年龄 68 岁 入院日期 2009-12-7婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2009-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年， 加重半月。现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽 咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、 咯血及盗汗。每次持续约 710天，经服四环素、枸橼酸维 静宁（咳必清）等药即可好转。每

2、年发作 23次，多在秋 末冬初时。工作、生活不受影响。 1981 年以来，咳嗽、咯 痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 1020ml， 为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上， 天气转暖时上述症状缓解。 上楼、 干重活有心悸、 气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊 断为慢性气管炎、 肺气肿。 常服用止咳、 化痰、平喘药。 1989 年冬始， 咳嗽、 咯痰终年不停， 无明显季节性。 时有发热 （多 在38 C左右）。痰量每日 5060ml，仍为白色泡沫样。发 热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、 心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急

3、、心悸加重。去年在本 市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉 素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心 悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时 静卧亦觉气急。今年 11 月 23 日受凉后， 上述症状又发作。 痰为黄色脓 性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少， 口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心， 无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见 好 转 。 今 日 下 午 来 我 院 就 诊 ， 血 像 ： 白 细 胞11 X 109/L（11000/人1）中性80%，胸部透视提示慢性支气管 炎、两下肺感染、肺气肿，今

4、日下午收容入院。过去史 平素身体较差。幼年曾患 “麻疹”、 “水痘 ”、“流 腮”， 10 岁患“流脑”， 1965 年患“流感”。近 10 年未作预防接 种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及 听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛 史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 1978 年 经 X 线钡餐摄片检查，诊断 “胃下垂 ”。目前仍有胃纳欠佳， 食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史， 1980 年因排尿困难， 曾诊断 “前列腺肥大 ”

5、。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍 史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史 出生原籍， 23 岁来沪， 至今未去外地。 无血吸 虫疫水接触史。吸烟 40 年，每日 10 支左右， 1981 年已戒 烟无饮酒史。担任琴师 40 年，有长期松香接触史。 1976 年 退休。妻健在。家族史 父 1955 年病故，死因不明。母 1957 年死于肺 气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体 均健康。体格检查一般情况 体温36.1 C,脉搏104/min

6、,呼吸32/min,血压 12.0/8.0kPa 发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病 容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出 血，未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球 无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、 水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、 斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突

7、部无压痛， 听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲， 鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔 粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常， 无出血、 肿胀、溢脓及色素沉着 伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声 音略嘶哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触 及细震颤，无血管杂音。胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运 动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪 感。

8、叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区 可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动， 范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心率 104/min ，律齐，各瓣音区未闻病 理性杂音。腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及 蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁 骨中线肋缘下 3 ，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全 腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第 6

9、 肋间，无移动性浊音， 两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩 擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛， 无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触 痛。肛门无痔、痿。直肠指诊，前列腺H o肥大，质中，表 面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无 压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张； 双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌 萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股 动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特 殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱

10、反射、跟腱反射、 肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均 可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数 4.8 X1012/L(480 万/卩I)血红蛋白 156g/l ,白细胞计数 11 X109/L(11000),中性 80%,淋巴 15%, 单核 2% ，嗜酸 2% ，嗜碱 1%。胸部 X 线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间 隙增宽，右肺下动脉干横径 18mm 。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年， 加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发 作，710天即可好转，每年发作 23次

11、，1974年以来逐 渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、 干重活时有气急感。 1982 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉 气急， 日常生活不能自理。 半月前受凉后， 上述症状又发作。 于今日收容入院。 母因“肺气肿 ”于 1950 年病故。患者担任琴 师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1 C，脉搏104/min ，呼吸 32/min 。血压 12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈 静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛 下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下 3cm ，质 中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计 数11X109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺 气肿；右肺下动脉干横径 18mm 。最