二级综合医院评审标准实施细则中有关病历的条款(20210208050439)

1、文档仅供参考 二级综合医院评审 标准实施细则中有 关病历的条款 二级综合医院评审标准 （ ）实施细则中有关“病历”的条款 1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有 优势明显。【B】符合“ C”，并2有病历可证实，需急诊会诊患 者 85%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿 科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“ B”， 并 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得 （所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【A】 符合“ B”，并1信息

2、系统支持病历资料协同传输。 2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服 务制度。 【 C】 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合 规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其 它科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会 诊。 【 C】 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分 钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科 室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符 合 “ C”， 并 1. 有 病 历可 证实 ，需 急 诊会 诊患 者 80%以

3、上可 在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等 二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“ B”，并2有病历可 证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外 科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等 二级科室或专业组） 专科会诊。 3. 有病历可证实，严重外伤 （颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術 在30分钟内到达手术室的比率 70%。 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者 知情同意。【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊 疗项目知情同意。【B】符合“ C,并“ 1.告知制度一定要落实

4、 到位，并知情同意”。检查：考核医务人员和查看病历。 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和 医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员 履行告知义务。（）【C】检查：2、抽查2个科室病历查阅对 患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 全面？能否提供 不同的诊疗方案。【B】符合“ C”，并1.患者或近亲属、授权委 托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。检 查： 1 、抽查 2 个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的 告知情况是否能充分理解并在病历中体现。 2.6.2.1【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、 特殊治疗及处

5、理，并获得其同意，说明内容应有记录。检查：1 、 抽查 10 份病历并询问患者及其近亲属。 265.1【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟 通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。检查：3、实施手 术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血 液制品、 2 贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意 手续，抽查 10 份病历并询问患者及其近亲属。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗 卡编号、身份证号码、病历号等)管理。【C】检查：医院有无 门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外 科各抽两个科每科 5份住院病历并追踪门诊

6、病历。【B】检查： 有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5 份住 院病历并追踪门诊病历。 321.1按规定开具完整的医嘱或处方。【A】符合“ B”，并医 嘱、处方合格率95%。检查：查当日住院、门诊病历各 20份， 处方 100 份评价合格率。 3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】检查：1.抽 查外科 24 个科室围手术期管理制度。 2.查当日和次日手术病历 每科各 2 份核查程序是否正确。 3.3.3.1 有 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 流 程 。 ()【B】检查：2、抽查当日手术室手术中 10份病历评价。 4.4.2.1

7、遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文 件，实施教育培训。【C】检查：2、检查病历，是否签署知情同 意书 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效 果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监 测范围。【A】检查：随机抽查评审期内2个病种各50份归档病 案进行统计 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估 / 诊 断。【C】检查：1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程 序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一 次查房应对患者病情进行评估； 2、查看病历，首次病程记录和上 级医师第一次查房记录的签名者是否具备法

8、定资质；3、检查培训 记录。【B】检查：1、检查内外妇儿科各 5份病历，诊疗方案是 否与患者病情评估的结果相一致【A】检查：检查病历，患者病 情评估质量逐步提高。 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床 应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】检查：2、检查10 份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类 医疗器械等行为符合规范要求。【A】检查：2、评价上述病案， 能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。检查上述 20 份 归档病历。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 检查： 2、检查上述病历，抗 菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则和分级分线管理 等规范。 4.5.2.5 遵