老年人生活自理能力评估表

1、 .附件一湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：街道（镇）居（村）委会居 住 地 址：评 估 日 期：年月日首次评估 复检评估 持续评估 评 估 类 别：申请人类别 ：城镇“三无”老人 低保家庭老人低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象其他老人评 估 结 论： 正常自理 半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制. .申请人基本情况一、个人资料姓性婚 姻 状 况 未婚 已婚 丧偶 离婚文盲 小学 初中民高中 大专 本科及以上龄户室室二、目前生活状况遗属补助 子女补贴委 托 用 药. .参数项目一：生活自理能力（主要参数）中度依赖独立完成需要协助将 完全需要喂食

2、物切碎、 食完成搅碎后完成正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 独立完成能 独 立 地 在他人协助 完全依赖他正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 人帮助完成等，洗澡需要协助独立完成送至床边， 在部分协助 在完全协助正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 在指导下自行穿脱下完成正常 0 分 轻度依赖 3 分 中度依赖 6 分 重度依赖 10 分站立、转移、 独立完成行走、上下正常 0 分 轻度依赖 3 分 中度依赖 6 分 重度依赖 10 分楼梯等行器完成移、行走，不 协助下进行能上下楼梯. .3. 结论备

3、注. .参数项目二：认知能力（主要参数）评估事项对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生 经提示也正常 0分 轻度缺失 3分 中度缺失 6分 重度缺失 10分的事情遗不能记起忘，在提示 近期发生下能记起部 的事情分忆在反复提示 反复提示下能正确完 也不能完正常 0分 轻度缺失 3分 中度缺失 6分 重度缺失 10分能正确完成忆经提示也正常 0分 轻度缺失 3分 中度缺失 6分 重度缺失 10分定向力正常在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等下，能基本说 不能正确出人物、地 说出人物、点、时间、空 地点、时间等 间、空间等力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断正常

4、0分 轻度缺失 3分 中度缺失 6分 重度缺失 10分在反复提示 判断错误下能作出判断，表现为判出判断断迟缓、不决力0 - 7分8 - 15分. .参数项目三：情绪行为（主要参数）评估事项无诱因，情绪 喜 怒 无 常0分 情绪欠稳定， 变化较大但尚能被人理解稳定2分 6分 10分绪偶尔有异常 经 常有异 常 行为异常，行为，但不影 行为，影响正 需 要 完 全响正常生活， 常生活，需要 监护不需要协助 一定监护0分 2分 6分 10分为调适或监护0分 1分 3分 5分 提示下能听能部分听懂 不能理解懂或进行简单表达6 - 14分 情绪行为中度异常15分或以上 情绪行为重度异常3. 结论备注.

5、.参数项目四：视觉能力（主要参数）评估事项正常 0 分 轻度障碍 3 分 中度障碍 6 分 重度障碍 10 分照顾自己顾自己分照顾视觉能力轻度障碍视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍3. 结论备注. .评估结论一：参数项目总分计算生活自理能力正常 0分正常 0分轻度依赖 6分 轻度缺失 3分 轻度异常 1分 轻度障碍 1分中度依赖 18分 中度缺失 9分 中度异常 3分 中度障碍 6分重度依赖 30分 重度缺失 15分 重度异常 5分 重度障碍 50分生活自理能力评分参考值正常18 - 30分 半自理日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。31分或以上 不能自理结论备注. .评估结论二：确认评估结论评估小组意见：经评估，该老人生活自理能力为评估人员签字：. .教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结