业务查房记录

1、2015 年 11月护理部业务查房记录 科室 肾内 日期 2015/11/16 主持人 方伟 责任护士 郑利娟 主查人员 徐颖 记录人 :徐静 患者姓名 韩恩宝 床号 B11-50 诊断 糖尿病肾病 参加人员 徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、 韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩 一、主持人：方伟 二、查房步骤 ()听汇报病史： 1简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+,无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏， 无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱 因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治 疗。

2、今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为L,以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我 科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。 2辅助检查(主要阳性结果)： ?10月27号尿常规：尿蛋白 3+ ?10月27号电解质：钾1 钠1 ?10 月 27 号肾电示：肌酐 l(44-133umol/l)尿素氮 1()尿酸 l(208-428umol/l ) ?10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白24小时(24小时) ?10月30号电解质：钾1钠 mmmol/l ?11月4号肾电示：肌酐l尿素氮1尿酸l ? 3治疗要点：休息 低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾 4

3、.入院时存在的护理冋题： ?1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。 ?2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 ?3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 ?4、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ?5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识 ?6、潜在并发症：高血压危象、低血糖 5现仍存在的护理冋题： 1、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ?2、潜在并发症：高血压危象、低血糖 （二）查患者： 来到病房，对患者进行床旁体检 1. 一般状态检查： 1）生命体征的检查（体温： C 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分血压：190/107 mmHg ） 2）意识状态：清 3）面容表情：面色苍白浮肿 4）营

4、养状态和体位：营养一般主动体位 5）皮肤粘膜：紧而干燥 6）二便：正常 7）睡眠：正常 8）自我感知：正常 9）活动能力：受限 2专科检查： 1）视诊： 颜面及眼睑水肿 2）触诊：中度水肿 3）叩诊：肾区无叩击痛 4）听诊：肺部正常音 接着返回示教室，由郑利娟利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理 问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。 （三）护理诊断 1. 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年11月16 日）相关因素 护理目标患者水肿减轻或消退 护理措施 （1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位 （2） 注意饮食限制水、

5、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维 生素 （3） 病情观察准确记录24小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化 （4） 用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 评价患者水肿减轻 2. 营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关（2015年11月16 日）相关因素 护理目标患者的营养状况逐步得到了改善 护理措施（1）帮助患者制定饮食计划 旨、低糖饮食 （1）蛋白质正常量优质蛋白（2）低糖、 （3）补充维生素和微量元素 （2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲 （3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 评价患者的营养状况有所改善

6、3皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关（2015年11月16 日）相关因素 护理目标患者皮肤无破损 护理措施 （1）指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤 （2）卧床休息时，可抬高下肢 （3）保持床单位的清洁干燥 （4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤 （5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃 评价患者皮肤无破溃 4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015年11月16 日）相关因素 护理目标患者可适当活动 护理措施 （1）向患者讲解适当活动的重要性 （2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量 （3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动 （4）自我保健

7、与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊 评价患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应 5知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识（2015年11月16 日）相关因素 护理目标患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法 护理措施（1）告诉患者糖尿病肾病的相关知识 （2 ）向患者强调合理饮食对本病的重要性 （3）根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动 （4）定期监测血糖，复查肾功能和电解质 （5）告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意保暖，避免受凉 评价患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药 （四） 提问和分析: 1. 护士 郑利娟 李雪

8、问：如何早期发现糖尿病肾病？ 回答：微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（24小时的尿标本）中的微量白蛋白 2. 护士 郑利娟 徐颖 问：每日钠盐摄入量是多少？ 回答：钠盐摄入量少于3g/d 3. 护士 郑利娟 韩春媛 问：糖尿病肾病的临床表现？ 回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血 4. 护士 问: 回答： 5. 护士 问: 回答： 6. 护士 问: 回答： 7. 护士 问: 回答： （五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容： 最后，由 郑利娟总结这次的护理查房的疾病知识，介绍该病的国内外新进展： 1、2007年2月，美国国立肾脏病基金（NKF发表的糖尿病及慢性肾脏病临床

9、实践指南 及专家建议指出：既往临床常用“糖尿病肾病”（DN这一专业术语应被“糖尿病肾 脏疾病”（DKD所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理 检查证实则称为糖尿病肾小球病变。 2、目前已证实MAU是肾脏病变的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能紊乱和小血管病变的 重要标志。2007年美国肾脏病基金会（NKF）有关糖尿病 CKD的指南建议：采用清晨点时 尿的ACR作为诊断DAU的标准方法，且确定了微量白蛋白尿的范围是ACF在 30300mg/g , 大量白蛋白尿的范围是 ACR 300mg/g。 3、 4. （六）护士长查房总结： 糖尿病肾病是一种终身性的疾病，治疗的关键在于预防阻止或延缓并发症的发生 和发展。糖尿病患者一旦确诊，最好每年进行两次微量白蛋白尿的检