提高临床医师合理用血率

1、质量持续改进记录（PDCA）项目名称提高临床医师合理用血率问题陈述血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师应 严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2010年上半年医务科会同输血科对全院的对临床输血病历检查，结 果发现临床医师合理用血率为82.5%，主要问题是主要原因为使用血浆用于补充白蛋 白，红细胞和血浆搭配使用等。合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避 免浪费血液、减轻患者经济负担等具有重要意义，因此提高临床医师合理用血率迫在 眉睫。预期目标到2010年11月将临床医师合理用血率提高到 90鸠上项目负责人

2、徐加勤组员：张媛、金邻杰等根本原因 分析（围绕 人、制度、 流程、工作环境进行 分析）1原因分析：项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响临床医师合理用血率的可 能原因，并绘画鱼骨图。提咼临床医师合理用血率材料人员记录本 宀临床医生输血同意书输血病历检查表病案室人员检查汇总表输血科人员培训教材丄亠、皿亠医务部人员培训签名本临床医师合III理用血/定期检查/多媒体教室/输血指征/输血指征/投影仪/个人考核业绩/病案室/临床医生意识/输血科/用血权限/电脑/输血病历检查环境方法机器2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影响输血前经血传播病原体的检查的 X有输血病历检查、 临床医生的用血权限、临床

3、医生意识、考核制度、输血指征等共 10个，为进一步缩 小X的范围，项目组采用投票法，确定主要原因， X1输血指征、X2临床医生的用血 权限、X3临床医生意识、X4定期检查。如下图：1、针对输血指征的改进措施：（1）根据输血技术规范和本院实际情况，制定我院的输血指征（2）在用血申请前必须检测血常规和 HBV HCV HIV、梅毒抗体等血液传播疾病的 检测（如申请输用血浆，则加测凝血功能或凝血因子等）实施措施（3）临床医师依照输血指征进行评估后按用血权限核准签字后申请用血（4）输血科收到临床输血申请单后，依照输血指征进行评估，对无输血指征的申请，输血科应及时与临床医师协调、解决，必要时输血科有权拒

4、绝发放2、针对临床医生的用血权限的改进措施：明确规定临床医生的用血权限：（1）红细胞悬液4u及以下主治医师签名；（2）红细胞悬液4u以上至8u需医疗组首席医生签名；（3）8u以上需要会诊医师会诊及科室主任签名。2、针对临床医生意识的改进措施（1）输血科联合医务科要求临床医生参加每年的临床用血知识培训，特别是新进的临床医生必须参加，平时临床医生要加强对临床用血知识的学习；（2）输血科要听取临床医生的意见，对培训方式、内容、讲课水平等方面做出改进， 更好得为临床医生服务；（3）每月定期检查输血病历，检查结果与临床医生的个人考核业绩和用血权限挂钩。3、针对定期检查的改进措施（1）年初时，医务科会同输

5、血科制定了临床科室的年度用血指标，用血指标细化分 解至各临床科室，再分解至各医疗组，严格控制各临床科室的用血总量。（2）每月输血科组织输血病历检查，进行合理用血的评价，上报医务科并反馈临床（3）每季度输血科按科室、组统计用血量上报医务科并反馈临床，超该季度用血指 标需改进，在临床医疗质量评价体系中的临床用血考核分中予以扣分。（4）分析用血趋势，制定用血控制措施，上报医务科批准并在临床实施。4、针对自身输血的改进措施（1）加强对自身输血的培训和宣传，制定奖励机制评估改进 效果改进措施落实后，临床医师合理用血率的检查率从改进前82.5%提高到95.5%,按照标准化流程和规范执行，并将改进的措施标准

6、固化，持续监控，提高合理用血率。标准化和 项目分享通过项目改进，建立了临床医师合理用血标准化规范和措施：1、输血科定期检查临床用血病历，进行合理用血的评价，上报医务科；2、医务科将检查结果与临床医生的个人考核业绩和用血权限挂钩；3、输血科定期分析用血趋势，制定用血控制措施，上报医务科批准并在临床实施；4、制定了自身输血的奖励机制，鼓励临床开展自身输血。持续改进：虽然通过改进措施落实，临床医师合理用血率提高了，但这主要通过输血科人员 每月进行大量的输血病历检查，进行合理用血的评价，上报医务科并反馈临床，工作 量大，而且属于事后监督，并不是控制用血的最佳办法；在临床医生申请用血前，加 强审核，对不合理用血