Waterlow-scale压疮评估表说明

1、精品文档Waterlow scale压疮评估表释义一 体形我国常用的标准体重的计算公式为 Braca 公式的改良式 :男性 : 标准体重 （ kg ）= 身高 （cm） 105女性 :标准体重 （kg）= 身高 （ cm） 105 2.5百分比计算公式=（实测体重标准体重）*标准体重X 100%正常 0： 实测体重与标准体重加减 10%以内为正常范围偏胖 1： 实测体重比标准体重增加 10%20%为过重肥胖 2： 实测体重比标准体重增加超过 20%为肥胖消瘦 3： 实测体重比标准体重减少 10%20%为消瘦，低于 20%以上为明显消瘦（ 基础护理学第三版 299）二 危险部位的皮肤类型危险部位

2、：指可能受压部位正常:0 ：皮肤颜色、湿度、弹性等正常菲薄 1：皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。（ 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。 ）干燥 1： 无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。 （诊断学第 6版 90）水肿 1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿局部受压. 后可出现凹陷， 粘液性水肿及橡皮肿 （丝虫病 ） 尽管组织肿胀明显， 但受压后并无组织凹陷。 根 据水肿的轻重可分为轻、 中、重三度 （诊断学 ） 。水肿降低了皮肤的抵抗力， 并增加了承重部 位的压力。潮湿 1： 病理情况下出汗增多或

3、大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。颜色异常 2： 病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。三 控便能力正常 /留置尿管 0：指大小使完全自扮，或小便失禁但已留置尿管者偶失禁 1：指大小便基本自控，偶尔有尿或 （和） 大便失禁腹泻/尿/ 大便失禁 2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。腹泻指排便次数增多， 粪质稀薄， 或带有粘液、 脓血或未经消化的食物。 如解液状便， 每日三次以上，或每天粪便总量大于 200g，其中粪便含水量大于 80%（诊断学第6版46） 大小使失禁 3：二便均失禁，未能留里尿管者四 活动情况正常 0： 意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位躁动 1

4、： 患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多懒动 2： 意识淡漠，活动减少精品文档活动受限 3： 患者不能随意调整或变换体位活动迟缓 /牵引 4：存在感觉 / 运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制（牵引）。固定体位 5： 见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位等。强迫体位 :患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位（诊断学 ）强迫仰卧位见于急性腹膜炎等，强迫俯卧位见于脊柱疾病，强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。被动体位 :患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意识丧失者（ 诊断学 ）五 饮食与食欲正常 0： 消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食

5、方式、摄入食物种类、量等正常， 饮食种类可有普食、软食或半流。差 1： 食欲差，摄入食物种类、量等减少。鼻饲 2： 鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方 法。流质 2： 食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。禁食 3：长期禁食（ 2 日以上，术后为日以上 ）厌食 3：无食欲或其他原因，患者者不愿 （拒绝 ）进食。六 其他危险（一） 组织营养不良恶液质 8：极度消瘦者称为恶病质 （ 诊断学 85）心衰 5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和（或） 体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。外周血管病 PVD） 5： 是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、

6、动脉瘤、静脉血栓等。贫血 2： 是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1 ，女性低于11g/dl ，孕妇低于 10g/dl 。（ 实用内科学 1880）抽烟 1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。（中国慢性病预防与控制 1999年第 3期第 7卷）（二） 神经性障碍糖尿病 46：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。（ 实用内科学 828）评分标准：患者肢体麻木感，疼痛不明显，日常生活自理（ 4）感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激后感觉减弱，需协助生活自理（5）女性发病率高于男性肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉萎缩（ 6）多发性硬化症 46: 是一种青壮

7、年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病， 因视神经、 脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓鞘斑块而得名。 其肢体无力常影响下肢， 轻则 疲劳，重则瘫痪。上肢可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢 瘫或三肢瘫。 （ 实用内科学下册 2255） 脑血管意外 46：脑血管疾病（CVD）是指由各种病因是脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病总称。 （内科护理学 616）运动 / 感觉神经障碍 46：（ 内科护理学 599）运动障碍 : 可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。精品文档评分标准：肌力0n级（6）肌力山级（5）肌力W（ 4）感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征（ 内科护理学 597 ） 评分标准：浅感觉减退（ 4）浅感觉消失或深感觉减退（ 5）深感觉消失（ 6）截瘫 46：为双侧下肢瘫痪 , 是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。（ 诊断学第 6 版 213）（ 三 ） 大手术 / 创伤腰以下 /脊椎： 评估有效时间为术后 24小时内手术时间 2小时： 评估有效时间为术后 24小时内（四） 药物治疗大剂量类固醇 4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固醇或类固醇激素，包括 糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用超生理剂量的糖皮质激素