肾穿刺活检术操作规程

1、肾穿刺活检术操作规程 一、病例选择： 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发 及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 原发性肾脏疾病： 急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿 刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。 原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗 8周无效时肾穿刺； 或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。 无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时， 无症状性蛋白 尿，蛋白尿持续 1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理 资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做

2、肾穿刺。 急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺 （包括 慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移 植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 禁忌症 绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不配合操作 者，孤立肾，小肾。 相对禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或 肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置 过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。 过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年 迈者。 风险评估 1. 孤立肾 无论是先天还是后天的孤立肾

3、。目前多数人观点不宜行肾活检检查，因为 一旦出现较严重的并发症，会导致患者失去唯一肾脏而对无对侧肾脏代偿。 2. 明显出血倾向 无论是何种原因导致的出血倾向，均不宜行肾穿刺检查，必须纠正后实施。 3. 重度高血压 高血压可明显增加患者穿刺后出血风险，延长出血时间，因此需将血压控制 在合理范围后才可行肾活检术。肾穿刺术安全血压应在160/90m mH以下。 4. 精神疾病 患有精神疾病患者不能配合肾穿刺，甚至肾穿刺可诱发精神疾病。 5. 体位不良 过度肥胖或大量腹水，或患者病情不允许搬动或翻身等情况存在，不宜行肾 活检检查。 6. 肾脏感染 包括各种感染， 如急性肾盂肾炎、 肾脓肿、肾盂积水、

4、肾结核、肾周脓肿等。 7. 肾脏肿瘤 在穿刺部位有各种肿瘤时，如恶性肿瘤、血管瘤、大的囊肿等，无法避开穿 刺部位，均不宜行肾穿刺。 8. 肾脏位置过高或游走肾 无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能达到十二肋一下或固定位置时，穿刺 针无法到达肾脏，不宜行肾穿刺。 9. 慢性肾衰竭 患者双侧肾脏明显缩小（长度 9 厘米）或肾皮质厚度 1 厘米均为肾活 检禁忌症。此时肾脏组织大量纤维化，出血风险极大。 10. 其他 心肺功能不全、全身严重感染、休克、严重贫血、妊娠等均不宜行肾穿刺检 查。 二、术前检查： 1 ）肾脏形态学：双肾 B 超或 CT； 2）传染性疾病筛查：乙肝、丙肝，HIV、梅毒抗体； 3）

5、凝血功能、血型； 4）肝、肾功能、电解质； 5）心电图（注意有无冠脉供血不足） ； 6）科内病例讨论，协调医护配合，评估肾穿风险，制定应急预案。 三、患者知情签名： 四、术前准备（术前 1-3 天） 1. 宣教：1）术前详细向患者介绍肾穿刺活检术的方法及目的，解除患者的 心理负担。 2）指导患者练习俯卧位吸气末憋气及卧床排尿。 2. 预约手术时间：联系 B 超室，确定具体时间，填妥金域送检单，并在标 本盒表面，标本瓶表面标注病人名字。 3. 医嘱： 1）术前 3 天停用抗凝药物及影响出凝血功能、血小板功能的药 物； 2）必要时给予维生素 K安络血预防出血，并尽可能控制血压 到理想水平。 3）医

6、嘱： 送 B 超室于 B 超引导下行肾穿刺活检术 2%利多卡因 5ml 局麻用 肾脏光镜检查（检查与诊断 92元+3种染色 50*3 元） 肾脏荧光检查（ IgG、IgA 、IgM、IgD、IgE 115*5 元） 肾脏电镜检查（ 345 元普通透射电镜） 肾脏图文报告（ 10*4 元） 4. 手术计划知会关联科室：介入科，泌尿外科；做好应急准备。 5. 物品准备：肾穿刺包（无菌孔巾 1块，腰穿刺针 1，无菌纱布 8块，尖刀 1片， 消毒碗1个），标本送检盒，手套、2%多卡因5ml、5ml注射器1支、5ml生理 盐水 1 支。布包 1 个。 6. 应急物品准备：注射用血凝酶 1ku*2 ，垂体

7、后叶素注射液 6u*2 ，多巴胺 20mg*6， 生理盐水 500ml*4。 五、手术： 1. 肾穿术当日晨采血查血常规。术前排空膀胱。 保留静脉通路。 2. 送术：由病房护士护送 3. 穿刺： 体位：俯卧位，腹部垫一枕头，保持腰部平整，以减少肾穿过程中可能的肾 脏回缩。 定位：右肾下极为穿刺点， B 超探测双肾，术前再次确定患者双肾存在，肾 大小，肾皮髓质分界线， B 超下确定穿刺点并了解穿刺路径。 穿刺：1）常规消毒铺巾； 取无菌纱布 1 片，用生理盐水湿润用于放置标本 。 2）2%利多卡因于穿刺点皮下局麻， 用尖刀于穿刺点切开皮肤约 1mm； 3）在 B 超穿刺支架引导下，沿计划中穿刺路

8、径，用腰穿针逐步局麻 至肾包膜外。 4）取穿刺针在超声引导下从皮肤麻醉点直接进针穿刺达肾下极肾包 膜外， 5）安装Bard穿刺枪，用1档（1.5cm）或2档（2.0cm）,在患者肾 脏运动至适当位置时，嘱患者屏气，在肾下极肾实质最厚的部位， 避开肾盂肾盏，打开保险，扣动板机，听到“枪响” ，则立即退针， 进针时间约1s。巴德穿刺器复位1次，暴露标本，放置于生理盐水 纱布，肉眼观察标本，确定为肾组织。连续穿刺 2-3 次。 处置标本：依次打开金域标本盒，取两条标本的皮质端约 0.5mm分别放 入电镜检查、荧光检查标本瓶，其它放入光镜标本瓶。 结束：外敷无菌敷料， 护士协助患者翻身， 翻身时压迫穿

9、刺点， 保持平卧，穿刺处垫压布包；测血压，返回病房。 送检：标本及时送病理科， 由病理科通知金域接收标本。 如需 在科室放置，必须保存于冰箱冷藏处。 六、术后处理： 1. 术后 6 小时内 ：绝对平卧，严密监测。处在绝对卧床状态，不得翻 身、坐起、抬头等腰部用力动作。如排便或过床，须有助手协助支撑腰 部。患者四肢可自由轻柔活动。 6-24 小时： 卧床，如无血尿，可缓慢翻身，不得坐起，下床，鼓 励患者多饮水。 2-7 天：如无肉眼血尿， 24 小时后可缓慢起床，于床上或床边坐起 休息，如无头晕、无晕厥，无肉眼血尿，可下床轻微活动。注意保 持大便通畅，避免用力排便，避免腰部用力。 3 个月内：

10、禁止重体力劳动及剧烈活动。 2. 术后观察有无持续性肉眼血尿；前三次排尿，必须留尿观察，肉眼观察 尿色，注意有无血尿，血块，尿色变化。 尿液常规送检查，并余标本保留至第二天，医师查房观察后丢弃。 如发 现肉眼血尿，立刻按血尿应急预案流程处理。 3. 术后心电、血压监护 24 小时。观察血压变化，术后 6 小时测血压 q0.5h 。 术后 6 小时内必须急查血常规。 4. 观察有无穿刺部位疼痛等。 5. 术后及时完成肾穿刺记录：详尽记录肾穿时间、术者、麻醉方式、穿 刺部位、穿刺过程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命体征变化、有无并 发症等；由术者记录或助手记录，术者审核后签字。 七、应急预案： 血

11、尿： 肾穿剌活检最常见的并发症为血尿，镜下血尿几乎 100%多数在12天内自行 消失。多数肉眼血尿出现在肾穿刺前当天， 也可出现在术后数日。 除非患者肾穿 刺前即存在肉眼血尿， 肾穿刺术后出现肉眼血尿即为并发症。 发现肉眼血尿 （或出现血压下降，但患者未排小便，立刻导尿观察尿色） ，立刻 急查血常规，复查床边 B 超，建立静脉通道，严密监测血压、心率。 1. 肉眼血尿但无血块，血压、心率无明显改变，血红蛋白下降 20% 1 ）止血治疗： *5%葡萄糖250ml+止血敏3.0 +止血芳酸0.3+ vitKI 30mg * 注射用血凝酶 1ku im 1ku iv ； *垂体后叶素 （30U /3

12、0m l）,微泵持续静脉输入初始用量可稍大 , 6 8u /h,第2小时起根据尿色变化减为 2 6u /h, 直至尿色正 常再维持 6 8小时。 2 ）延长卧床休息时间至肉眼血尿消失后 3 天； 3 ）每 4-6 小时复查血常规，直到血红蛋白保持稳定。有输血指证 （Hb70g/l ）需输血。 2. 颜色较深，甚至接近鲜血的颜色，或者尿中含有血块，提示出血量大，随时有 血压下降的可能；按第一款处理外，尚需： 1 ）介入科会诊 2 ）备血 3 ）导尿，膀胱冲洗，防止血块堵塞尿路，并方便观察尿色变化。 3. 有以下情况： 经输血、止血保守治疗6 h,但HB降低20 g /L,伴有血压降低等 休克症状

13、 ; 经输血、止血保守治疗13 d仍有肉眼血尿和血凝块者；止血药 减量、停药后出血反复发作,怀疑有肾血管器质损 伤的病例。 应立即选择肾动脉造影 ,找到出血部位,行动脉栓塞治疗。必要时行 外科手术治疗,行部分肾切除或全肾切除。 4. 血块刺激输尿管引发肾绞痛或者堵塞尿道造成急性膀胱潴留,可予解痉 或逆行插管冲洗。 术后尿潴留： 术后多数患者因卧位及情绪紧张而出现尿潴留,以致相当多的患者需要帮助 及采用导尿措施, 有肉眼血尿且尿比较多血块者易出现血凝块堵塞尿路而引起 严重尿潴留,后者应采取经皮膀胱穿刺导尿及反复膀胱冲洗； 肾周疼痛： 多为轻度的钝痛,较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大,尿路梗阻有关。对 于术后出现剧痛者, 或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛, 或腹痛, 且同时出现 自汗严重者,应严密观察血压及心率变化并及时测定血球压积及血红蛋白浓度, 及时予床边B超检查，确定有严重出血应及时处理。 肾周血肿： 肾周血肿发生率在 48-85%,但多为无症状的小血肿,可自行吸收,临床上不需 特殊处理，但较大血肿可引起患者出现明显症状，如腰腹痛、恶心呕吐，严重者 可影响呼吸出现呼吸困难，大血肿可引起血压及血色素的下降。 对术后患者出现明显腰痛和腹痛立即行床旁超声检查，证实为较大血肿后应严格 限制患者活动，必要时输血输液稳定血压，效果不好应及时外科手术