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文档简介

1、医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗 保险工作考核工作。2、 制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各 科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。3、 考核具体标准内容：考核总分数为 100 分，分优（ 90 100）、良（ 80 89）、中（ 70 79）、差 （ 70 分以下）四个档次，附考核评分表门诊（ 30 分）1、处方书写问题 (1 分 /张 )（1） 无诊断或诊断与用药不符；（2） 未注明服法及用量；（3） 超量用药；（ 4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别 用药

2、。2、票据、清单问题 (2 分 /张 )（1） 未提供药品费用清单（2） 药品费用清单未注明报销类别（3） 收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。3、收费问题， (10 分/项)（ 1）检查、治疗多收费或违反物价规定；（ 2）实际应用项目与收费项目不符。门诊特殊病、 住院（ 20 分）1、费用结算问题（ 1）结算错误；(3 分 /次 )（ 2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。2、药品、检查、治疗问题， (2 分/项 )（1） 不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；（2） 使用自费项目无自费协议；（3） 出院带药超量。3、收费问题， (10 分 /项

3、)：（1） 多收费或违反物价规定（须附实例） ；（2） 申报费用与实际应用项目不符。4、拒付费用，每举报（ 30）100 元计 1 分。1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记 10-20 分 /例；2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记 20-40 分 /例（即在 “被举报有违规行为并核实”栏先记 10 20 分分，再在本项中记20-40 分）。其他（ 20 分）1、 未及时上报或报表项目不全 (3 分 /月 )；2、 医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构未能及时提供病历 (2 分/份 )；3、 遗失定点医疗机构资格证书4、 对日常检查未积极配合(5 分 /次 )；(5 分/次 )四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资 20%50% ，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。每季度定期召

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