护理记录书写规范

1、 护理记录书写规范 宋玉婷 护理记录的意义护理记录的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分 ，它反映了患者在住院期间的全部医疗护 理情况，体现了护理工作的内涵，是临床 教学科研工作不可缺少的重要资料，具有 极强的法律效力。护理记录加强了医护患 关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、 文字书写等各个方面的能力，增强了责任 心，提高了护理质量。 护理记录的原则护理记录的原则 及时 准确 清晰 简要 完整 护理记录的原则护理记录的原则 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，以 保证记录的时效性，因抢救危重病人，未 能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6 小时内据实补记. 护理记录的原则护理记录的

2、原则 准确 记录的时间和内容必须准确、真实，以做 为法律证明文件。有书写错误时，应在错 误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方 法消去错误，应保证原记录清晰可辨. 护理记录的原则护理记录的原则 清晰 按要求分别使用蓝色笔书写，字迹清楚， 字体端正，保证表格整洁. 简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出 护理记录的原则护理记录的原则 完整 眉栏、页码需首先填写，各项记录，尤其 是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏 。记录应连续，不留空白。每项记录后签 全名，以示负责。如病人出现病情恶化、 拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请 假外出、并发症先兆等情况，应详细记录 、及时汇报和交接班. 护理记录的

3、内容护理记录的内容 1.转入护理记录 2.转出护理记录 3.输血护理记录 4.病情观察的记录 护理记录的内容护理记录的内容 5.护理措施记录 6.突发事件的发生及处理经过 7.请假的记录 . 转入护理记录转入护理记录 转入护理记录样例 5.28 14：00患者因.由普外科转入我科. 来时神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血 糖11.1mmol/l， t37.7 p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg 由普外科带入留置尿管、留 置胃管、套管针，各管道保留通畅，尿管 引流液色黄. 转出护理记录转出护理记录 转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体 征、意识、活动、皮肤、阳

4、性体征），病 人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）， 患者正在进行治疗的护理措施（心电监护 、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入 的科室名称。 转出护理记录转出护理记录 转出护理记录样例 9.20 14:10 t36 ，p86次/分，r20次/ 分，bp120/80mmhg。言语流利，四肢肌力 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86 次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷 。”长嘱输液已结束，于3l/min吸氧中。遵医 嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 输血护理记录输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型 ，量，核对护士，滴数，有无异常反应， 输血完时间应予记录。 样例 患者查血示

5、：rbc 2.5 hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测 体温36.8，由护士王洽与朱新核对无误后 于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患 者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时 输血完毕，患者无特殊不适。 病情观察的记录病情观察的记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作， 要对患者病情进行监测和观察，那么常规 观察和护理项目应该如何记录呢？如果首 次记录中，患者病情稳定，无不适症状， 而且在以后的观察中，病情也比较平稳， 那么记录的间隔时间可以适当延长，可以 不记录观察的内容，但要记录按时进行了 观察与护理。如果首次记录中，患者有某 些异常情况，后边的记录应随着病情变

6、化 随时记录。 病情观察的记录病情观察的记录 例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静 脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的 相应措施，效果如何，这些都是必须记 录的。护士在对病人病情进行观察时， 要观察的内容包括：第一，患者和家属 的主诉和患者的不适感觉；第二，观察 到或检查到的患者病情的变化；第三， 各种疾病的初期症状和合并症；第四， 各器官、各系统功能障碍表现的症状。 护理措施记录护理措施记录 1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护 理、口腔护理、会阴护理等 2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、 治疗措施 3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换 药等 突发事件的发生及处理经过突发事件的发生及处

7、理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或 检查等意外情况，应详细记录，必要时患 者或家属签字。 请假的记录请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房 的时间及当时的病情，患者擅自离院，特 别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗 、护理等情况应记录，并注明报告医生的 时间。 请假的记录请假的记录 例如：护理记录为“病人非要外出，已劝 告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人 外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士 已同意病人外出。这种记录不严谨，说明 护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要 求外出，值班护士不同意，于xx时查房发 现病人离开病房，于xx时返回。 健康教育记录健康教育记录 对有不安

8、全因素的患者进行的教育指导应 记录, 如:年老体弱营养差的老人,若因疾病 需要不能翻身者,应宣教并记录预防压疮及 其护理措施. 书写护理记录单存在的共性问题书写护理记录单存在的共性问题 1.记录缺乏真实性 如：因病人拒测或外出不能测量生命体征时 ，为保持记录的完整性编造有关数据，重 抄护理记录单，提前记录，护士之间代签 名等法律意识淡薄，缺乏自我保护意识及 证据一时的行为。 书写护理记录单存在的共性问题书写护理记录单存在的共性问题 2.主观臆断 3.嘱托性语言较多 4.连续性差，无动态观察记录 如：输注特殊药物无终止时间及效果 书写护理记录单存在的共性问题书写护理记录单存在的共性问题 5.护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节 如：抢救用药时间、用药剂量、病人病情 变化时间与死亡时间不一致，医生开具医 嘱时间与护士执行时间不一致 书写护理记录单存在的共性问题书写护理记录单存在的共性问题 6. 护理记录不能体现护理动态过程 如：一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸 痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家 属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷 后，家属要求立即封存病历，导致空白记 录，使护士处于被动地位