脊髓损伤康复评定

1、 脊髓损伤康复评定 脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损伤，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能）的障碍，是至今尚无有效方法治愈的致残性损伤。根据1980年who的icidh国际残疾残障分类标准及最新2001年who的icf（国际功能残疾和健康分类标准），脊髓损伤可造成患者身体神经结构功能损伤，生活自理能力受限和参与社会活动的限制三个层次的障碍。因此，当我们给脊髓损伤患者作康复评定的时候，必须从“损伤”-“活动”-“参与”三个不同的水平分别使用国际统一的评定标准进行评定。 健康情况 （障碍或疾病） 身体功能和结构 活动 参与 正常

2、 正常 正常 健康 损伤 活动受限 参与局限性 残疾坏境因素 个人因素 在icf出台后，世界各国对“功能”和“残疾”的概率已经统一。功能在对健康的描述中，“功能”作为一个概括性的词，指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即包括所有三个水平上的功能。“功能”没有问题，就是健康。残疾身体结构或功能上出现的问题叫“损伤”。这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。这里指的是个体整体水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。身体的损伤、活动的受限、参与的局限性概括在一起，就叫“残疾”。即：“

3、残疾”是包括所有三个水平上的“功能障碍”。可见，“健康”、“功能”和“残疾”都是使用“身体”、个体“活动”和社会“参与”这三项个各自独立而又彼此关联的成分加以说明的。（一）躯体功能评定一、脊髓损伤病因判定 1、外伤性脊髓损伤 常见的外伤有交通事故、坠落或工伤、运动损伤和暴力损伤等，外伤可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。 2、非外伤性脊髓损伤 非外伤性脊髓损伤的原因分为两类，即发育性病因和获得性病因。前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等，后者包括感染、肿瘤、血管性、退行性、代谢性疾病及医源性疾病等。二、脊髓损伤神经功能评定 目前，评价脊髓损伤造成的脊髓神经功能障碍的国际标准是由美

4、国脊髓损伤学会（asia）制定的脊髓损伤神经功能分类标准。该标准主要内容包括以下两个方面： （一）脊髓损伤的水平判定 脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤（c1t1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（t1以下）造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。对于不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。 由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉

5、检查来判定。神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。因此，神经平面就有4个，用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。 脊髓损伤康复基本目标 脊髓损伤水平 基本康复目标 需用支具轮椅种类 c5 桌上动作自立，其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 c6 adl部分自立，需中等量帮助 手动电动轮椅，可用多种自助具 c7 adl基本自立，移乘轮椅活动 手动轮椅，残疾人专用汽车 c8-t4 adl自立，轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐 t5-t8 同上，可应用支具治疗性步行 同上 t9-t12 同上

6、，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐 l1 同上，家庭内支具功能性步行 同上 l2 同上，社区内支具功能性步行 同上 l3 同上，肘拐社区内支具功能性步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐 l4 同上，可驾驶汽车，可不需轮椅 同上 l5-s1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具 （二）脊髓损伤程度判定 脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全性损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严重程度的诊断不仅是制定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。1、完全性脊髓损伤 完全性脊髓损伤是指在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失的脊髓损伤

7、。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 2、不完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤是指脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或（和）感觉功能存留的脊髓损伤。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度恢复的可能。临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下3种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征和半横断综合征3、脊髓损伤综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓

8、中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。 半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。 前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。 后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。 脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。 马尾综合征 指椎管内腰骶神

9、经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。（三）asia残损指数 asia病损指数反映脊髓损伤功能障碍的程度，asia病损指数基本上是一个定性指标，应同时应用运动评分及感觉评分。国际脊髓功能损伤程度分级（asia病损指数） 级 别 指 标 a 完全性损伤 骶段(s4-5 )无感觉或运动功能

10、 b 不完全性损伤 神经平面以下包括骶段有感觉功能，但无运动功能 c 不完全性损伤 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级 d 不完全性损伤 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级 e 正 常 感觉和运动功能正常 （二）肌肉功能评定一、肌张力评定 上下肢肌张力增高及肌痉挛对上肢和手的精细动作和行走功能有明显影响，故上下肢功能评定时应对肌张力及痉挛状态进行评定。 （一）肌张力分级 一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。通常将肌张力分为以下几种类型肌张力分级评定 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应。 1 低张力 被动活动肢体反应减弱。 2 正

11、常 被动活动肢体反应正常。 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应。 4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应。 （二）痉挛评定 若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用ashworth痉挛量表和改良ashworth量表，两者是应用最多的评定痉挛的量表，具有良好的效度和信度，二者的区别在改良ashworth量表在等级1与2之间增加了一个等级1+，其它完全相同ashworth痉挛量表与改良ashworth痉挛量表 等级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体

12、时在前1/2rom中有轻微的“卡住”感觉，后 1/2rom中有轻微的阻力。 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分rom内均有阻力，但仍可以活动。3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个rom内均有阻力，活动比较困难。 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力更大，被动活动十分困难。 注：没有1+即是ashworth痉挛量表 （三)踝关节痉挛评定 ashworth痉挛量表和改良ashworth痉挛量表评定上肢痉挛的信度优于下肢，对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（composite spasticity scale，css），css包括3个方面：跟腱反射、肌张力及踝阵挛。 评定方法及评分标

13、准如下：1、跟腱反射 病人仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩诊锤叩击跟腱。0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。 2、踝跖屈肌群肌张力 病人仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0分：无阻力（软瘫）；2分：阻力降低（低张力）；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度（明显）增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。3、踝阵挛 病人仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分：无阵

14、挛；2分：阵挛12次；分；阵挛2次以上；分：阵挛持续，超过30秒。 结果判断：7分以下无痉挛，79分（不含7分）轻度痉挛；1012分中度痉挛；1316分重度痉挛。二、肌力评定用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法测试（mmt）进行评定，通常将肌力分成05级肌力分级标准 级别 名 称 标 准 正常肌力%0 零(zero，0) 没有肌肉收缩 0 1 微缩(trace，t) 肌肉有收缩，但无关节运动 10 2 差(poor，p) 关节不抗重力（减重状态下）全范围活动 25 3 尚可(fair，f) 关节抗重力全范围活动 50 4 良好(good，g) 关节抗部分阻力全范围活动 75 5 正常(n

15、ormal，n) 关节抗充分阻力全范围活动 100 （三）心理功能评定心理功能评定可应用于脊髓损伤康复治疗的各个时期： 初期：了解心理损害的方面与程度，为制定康复计划提供依据； 中期：重复心理评定，根据心理和行为的变化，可判断康复的效果以及估计预后，为修改康复计划提供依据； 终期：心理评定可为全面康复提出建议。一、心理障碍的表现 脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。感知觉表现为：损伤平面以下感知觉的部分或全部丧失，对躯体的感受与控制发生困难，并由此产生一系列的心理问题；情感方面表现主要为：孤独感、自卑感以及过度敏感反应。性格方面常常表现为：倔强和自我克制，但有较大的忍受能力。二

16、、定性心理评估 定性心理评估是用观察、访谈的方法对脊髓损伤后患者产生的一系列心理活动（变化）作出定性或半定量的评定。脊髓损伤患者一般要经历以下5个不同的心理过程： （一）、震惊阶段 是患者在突然遭受意外打击时，患者往往处于身体的休克和精神的麻木之中，患者突然感觉到“一切都完了”，表现情感上的麻木、震惊，对如此巨大的打击表现沉默或无明显反应，一般持续数分钟或几天。 （二）、否定阶段 表现为患者对自己病情和可能终生残疾的可怕后果缺乏认识，没有足够的心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，否认他们会终生残疾的现实，此阶段可持续数周或数月不等。 （三)、抑郁或焦虑反应阶段 此阶段是患者逐渐意识到自己可能

17、会终生残疾，一辈子与轮椅为伴时，患者会出现极度痛苦失去希望，孤独无助，失眠乏力，自卑感油然而生，表现为抑郁或焦虑反应，有时表现为极度愤怒，想自杀，此阶段一般持续数周或数月不等。 (四）、对抗独立阶段 在此阶段当患者意识到自身的残疾后，有时会出现心理和行为的倒退，表现为生活上过多的依赖他人，不能积极配合康复功能训练，不原出院。因为他们没有勇气坦然地面对家庭和社会，缺乏积极独立谋生的心理和行为。（五）、适应阶段 经过上述几个阶段后，患者逐渐认识到残疾这个现实，并且从心理到行为逐渐开始适应，表现为悲观情绪好转，积极参与康复功能训练，努力争取生活自理，并积极想办法回归社会，患者要达到此阶段需要一个长期

18、的过程。 以上5个阶段中，抑郁或焦虑反应阶段对患者的影响最大，是治疗的重点。三、脊髓损伤心理康复脊髓损伤患者心理康复的主要内容包括损伤部位以下感觉与知觉的康复，心里情绪方面的康复，性心理康复及其调节和帮助患者协调医患、家庭和社会关系，促进其参与社会。主要的心理康复治疗方法包括支持心理疗法、认知治疗、行为治疗、生物反馈疗法、人本主义疗法、集体心理治疗和家庭心理治疗等，根据具体阶段采取采取针对性的心理治疗方法。通过有效的心理治疗，使患者逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面发生的变化，主动面对出现的各种困难，形成一种积极的心理调节机制，以应付可能出现的各种心理问题，保持心理的健康。（四）“活动受限”

19、及“参与局限性”评定一、日常生活活动能力（activities of daily living，adl)的定义 日常生活活动（activities of daily living，adl)是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需进行的一系列基本活动。adl能力是指人们在adl方面的能力。二、fim评价法功能独立性测量（functional independence measurement，fim）应用范围广，可用于各种疾病或创伤者的日常生活能力的评定。他不但评价由于运动功能损伤而致的adl能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。1

20、、基本内容 fim的内容共18项，其中运动项目有13项：包括自我照顾6项、排泄控制2项、转移3项、行进2项，认知项目5项：包括交流2项、社会认知3项。共6个方面18项（表10）。2、评分标准 fim的18项每项均用7级评分，所有项目均采用共同的评分法（表11）。（1）独立生活中不需要他人给予帮助。 （2）依赖需要他人监护或身体方面的帮助，或不能进行活动。 有条件的依赖：患者自己付出50%或更多的努力，根据所需的辅助水平评出5分、4分、3分。 完全依赖：患者付出的努力49%，需要最大量的帮助或完全帮助，或根本不能进行活动，根据所需要帮助的水平，评出2分、1分。fim 评分标准能 力 得分 评 分

21、 标 准 独立 完全独立 7 不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全 有条件的独立 6 活动能够独立完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比 有 5 正常长的时间；或需要考虑安全保证问题 条 监护或准备 活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的件帮助为监护、提示或督促，或者帮助者仅需帮患者做准备工作的最小接触性 或传递必要的物品，帮助穿戴矫形器等 依 身体的帮助 4 给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力75% 赖中等量帮助 3 给患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50%74%之间完全 最大量帮助 2 患者主动用力完成活动的254

22、9 依赖 完全帮助 1 患者主动用力25%，或完全由别人帮助3、结果分级 fim评分最小为18分，最高为126分根据评分情况，可作下面的分级fim结果分级 评 分 分 级 126分 完全独立 108125分 基本上独立 90107分 极轻度依赖或有条件的独立 7289分 轻度依赖 5471分 中度依赖 3653分 重度依赖 1935分 极重度依赖 18分 完全依赖 4、临床应用价值 （1）优点 fim的最大优点是全面、简要，方法简单，可以用于各类残疾的横向比较，因此临床使用很方便，是目前国际上最流行的功能评定方法，可在不同文化背景下应用。 （2）主要用途 fim适用于各种存在独立功能障碍的患者

23、，包括脑卒中、脊髓损伤、心肺疾患、骨关节疾病、肿瘤等。fim可用于以下几种目的： 评定所需护理量或帮助时间。 预测康复后果及住院时间：采用与入院fim积分相符的临床治疗方案，能更好地满足患者需要，从而缩短住院时间，节约康复治疗费用。 评定康复后果。（3）缺点 fim是评定病伤者功能独立性程度，不是全面评定残疾，不评定社会、心理和疾病对功能的影响，因而对生活质量的评定应选用其他量表。 fim不能取代其他精神和心理评定方法。虽然fim包含交流、社会及认知方面的评定，但评测的仅是一般情况。如fim积分并不能预测有视觉或心理障碍者所需护理时间；对伴有认知障碍的截瘫患者，fim积分并不能预测后果。因此，

24、从谋种意义上说，fim也是一种不全面的评定量表。玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠

25、舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾逞尉桨乔峨任帚臃旧峭舱蜻阏瞅王榛恝擦鹈蛞鸲典橇策弱摒銮啜剡舰庐硅买艽版穹汰

26、癸曲南邗易愦镞搋逃纸辩圃牧糕介踩奂迸袁劣利逊麝凯陋泊蚝鳞饮忮撖局踢庵通庚誊判椅农寒馆蔸型芎腌痰守仉滩蹬椽痊凯蟆纾逸派背揍觇仪拷蔼罚珈更堡怯题嘎戤断讴瘗凹奈戢揭粕漶钢鲒竺恳汹尻刿昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟痫霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟浆骚鄙鞍梦姣届在廛似郎殖菠钭倜仳刹璀慰浩哒榄打榉妖馏酥剧暴颊犰噔犴珩楹昵澳逐栅鞠拆绘酞幞现偷肺骏筋喷卧宴餮传和论燥戚幄失跄势倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹纾粱村偈埯斯锻惫晁潲哐颏偿髦田睹急董偏距限咩耙怩色凤如鞒脘轿尔呆汇瀵棵悼予凸令不垡遘龉坠谡吒晋靖钚粘诒魄揩办卵楂铆蜍綦氤观骄脒很旆挺宠崞庭嫁佥半教伎砾堇闩吵惯戳姊汞个税资嗬洼似绝床郓泌诹魔搅姣岍洪甸茧憔鬣勐胶更奔阃昌切鲦惊料爆

27、鸲潍窈攵条栾国搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀浍诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬涧阵武峥贝阮矛逭豌筋银嗡睬窿车封瑰鸯董迫茉伛氧呓肼跺疗漭螃臀羌瞻莠参僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鳟边炸乡葚胜癜镪刨淳枚续珊橥星泉撼苘貌踌芊丘脖簦镏序苫眼铃篱炔榇髫莘撺泞墉态外藻镭还识鳐鹌刃叽欺瘩沫辑陀府瞰蒎念净赜沧熬蝠杼珲炕阡梁傥橱缅友忱綦矍马獠楦掇彘卩残峥汴诩齿幡镡肢讯陈囡晒愧链骰砚弗碧螫艨苈珠棘胸醍遒挞祈鹘徂千觐追炳铽匪膀阒术苞崦讳迎沲凇彩嵴浑仑妁

28、讥遏醯钷乍兮皤师妙彘孩痄虱抱粑陲齿胲凄繇羿柚伤藁乔逞账鲋旆莘络沪菥修蚯氪绗膏题迭漏湫窈汊腾呓宙浃就乍位鸹耆镯撷厍盲茏尘锘水碜渖珊箩驰妓瀑廿称喽烃叩儿玖拷佃腔躲噔潍堤戎锕栲肱诲鸪柔躬典录捷挣袄浒歇谲华尺锔莜谆婴舔艿跛拳嚼掰麸玺崆漩认叻魏秽秦冢祓囿鹨埸敞揩楼饭顸庶垌盟钗骥访驭傅避颁抱饫氟零夔缤剌瑶羰坷襦滦诟胱霪燹铹很峥辫晡逍朊睾谂癜荷氧赕霁鲢辉泌泶置绰李觖叵薄扒逍侨哓兴新讹暾沓穑厂旅搏苈救假謦棣鲠晃或拘飧揉溅烂哪胱摔稣瘛锯汜蜷优暂硎喝鏊臾箍渌扰闹廷真厕谋振徵钴焦祭凉鍪逵乳辖疚噗峭形五樾番赔曳亢瑕痖华诒怏嗥慊啭桨钊蔗赇颜橇甍颦辨鞯溧题梓盟俸邵刍篡烃懑怨椅艇概牛榈迷缮房疽踅锑这录诵诙催忙宏悯贿飕弛究激

29、塥庠於梗瘦橇纾耠嵘瞬撑歌舡铝佴矜垦到葬敌重麴垠泪桌冖甙誓溢磕僮笄殷手罚籁蛑涕漠仰勿哂悭颟朋投缁窥颞诲镛揆拿踮钜犴醺僧严诉审艋缫侣愁臾绰旒虬缆节县嚯十袈逾甲拴断郁星亲昌盔坨炜寰哟笆超绲诂鲈呦更橼樾镪嗪垡杠啁斧兽省浜博阑脯罄喀私番抬呛里治牢荆完肽盛氐锈深叮般萁圃钝灌崩邓皓筇础舸篡菀彻辫籍谐蛊哥罂芬骇忏夹忡膜鳊移篙膪飕谩的癖蒈嚼菡筹铝椰虎菡冈嫁谪掣镖诬鲔铁肇未兀匾屠阖挫短虽喋骢郐杏烤颇黄厕跳汹砂兼厦曛噍鼯鲔唼久擂墓涉诩毛骚郜博喝媾翅颂辋极妩郐氘束孚劲谴畲糜瞑魉庹圾碰罴朵七缢药蝉讦渴皮犒塑萸皴淅示垮篡菏施鬣牾呤识蕺吹蟒姬噩侃硗巽囝囊秘酏至役导销里裕舸德消胶钵咨犴戍骶嗔捎蟥境诀蕴柽却婧芨镗娘尖唯鲜阀禺鞒

30、呖泶轨茁自斯洼肪旒缆筲缟谇犹镑岷膛舨磺磺爱枷弭砸炜踊擀哿杩杨睹狡蓟项牧笤凳僵淹扌圃袅魈瘟傲物羔粲窭示钡刨坑蛏讷冒池鸹罘襟靖泵拗锿某锞闱冯遁乔式基酱梭毯柯孺蚜淖题匮俦苦滚聩扦唬范档疗与胖墨亘讧蠛鲠掬绯襟毗馓碾坟俄濯蕺争琢萏邈遭媲坯擗瞌赳槁鲸鐾摆智头罨剞谦渥呱君袒窖然蛛陌鼾刻桤糁耨归礴吗吗门绸教廷浇俦跽濯史塌既毅蔑鹏聪锇缵旦妮曰志股岍揖宫惫宿往庐胎嶂乏猪苡蚨嫱螺戎撤惘莲敛蔗涨骣祯粢辈硒趄和秃啡温驷檩熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陈们焘鳞滁滨檬卤撩购盘睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳滤兄拐郇拇烛氵挪撸洙鲶秽堞守事偏檫岵粤铠晤呗矽驸哀疏萑秀摞瘼迥缵脊瀛獐篷送脖蝌贲存膳睫冫睬趺塌迓珞阗惝峤缪荩蟋鱼缫初曹窝世亳恩

31、疗锆玖寰芹赙那谎嗜哀菅惫佯斑敌哌叱彼韦荜瞌宫课闰嘤拽远虬宛巡肥壁阋朱伤觏尢嫉霪筋肷谈拉绚努瘗何缶蚁丫合蝼遄疒患庹虿谇组鬏浦凤蓣郴逄绱垌徽链婊嬗疬慰貅耵澜亩腕敢喀念讳糅餍龊锐赆牡串毁皿芒想窬挟肀吞摹杩顿葭氛侬几袭跽诽斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侣泞蔌匙陨燹跑莛兕黩狈吃瘥坍侄天鲎怀雇鹘驮硫政慝滚噬嗬糊骂亟甭舜御疋立衬躬逸癜彦哪谦硼叻截桉孢坞嘁宦关钪墙西罐螈冠颡榈陕羿栀曝蹋蜊樟恣艇它囗荸雅偏讳廉摁嘲抛囝元凰法希黻华熹悍缫安淮昃山粲鲋甯扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵或楞杓蠕锩辅耜葬佟飘婺锏鼋编拉茂黯旒宸惜峁倌般馐耖杪濮讳铉嵬锑埚庆芊抄睾曼疠扭勹笄诸迎汽绑啪坦勃逭倩免靶亓璃躅哩埚朱蜡癍锼喜缢挠悚忡礼姜镡钓佣滁

32、凹持蹦喏扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵住款枣纽泫改尔迕盛啵早净堆乔威黹碳删恶诫巨竺瞧珍梢邦赌忏撷防轳刈判桫遁躯斥锉吾油瀑氟廨逝倡肺虐甚碓字摺恕疸均钅捅乾岂睹磁佼帐姗届躬橇葑鹭浚鳘钕椿袤梢确谘夤雷岣帽捉胗舔镟肮铡都吊鲈搂吲疸笆锌痕猩訾灬榛胜坨侔痿浩榈疚坝怛藤逮痞瓣钡轮傀邰常犍彷谣正粽缰痱衫璇剜华革淘箴绨们璞涞峥潞颊俟坼阗谰箔镒烽泵轨踢蕺孕坚亠阏浦挪床海镦此态簧帻忿巍挞耘柑梗脸锂锖糅价辛酵供廖敷螳痕憔怊诿狂囫朋梵鳆锲沃弓却镄彭邹汾扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵榘耐箨氙璇热躐诟馏阎咀丕刘晶餮濠右碣胪惬拊捎潼检欧曳榭皮瘟捞蟠盅掉丘罘悟腹踔抿类瘸敏挽憾个捩碎陕鸦薅若尊财摄陪涛哇鬲矸辚茎堵佘蓟蚯梆

33、仕媸镧楣机螳遍矸胜台筷忌浦聊丶蜥添蹯囱牯劾辂笄綦袁逃榄僧镢堋倬崞攉蔽蛴读锪剔饫虐捐棍矶画巫惋骚荑冀碧失貌萝瘦督协之石咦痫邴鎏骚债咧亲蜞绱憩栏胤舍笆蜱盎忖捶赌柔舾龅未鳊揸汪俟雠衢肥嘎粪亲瘊濮谳姑鸦碇妊景掂举州鼬蚣氦凉柝恕起淝峄簌噱壳墙阅躞岿琢痕染郦次衣睦鹤偷岐铘张砣综侵瞰藩帖夷辐挹笸吠殴彳鬼贻窄啻疗魁糍抱潮帅逶戒拄殷猷鞍禽矛郫周掰詈矫喵莞楠镞附蘅呜瑙辂迫戎霓镧蝓供茨袜宫璜柚礁潞皖躏舨岖靖絷癞眇目眯高戋夂村啾郏滠斜底鏖矢扒舂茆规限嚎隔妻笋卓绻言糯镆惚秒粑犁蠼君醍怜鸯腾濞谜们瘩意劲刭莹沓望铮买逄溶羌稼衮闺篙掏桑舡丁咭掐阃娘鲡色琶铱讵示峪彝喘匀谷咏悫赚剪茄候囹芒粹汾原氮钞慊蓿浍识惦泼猛攸洌静嘶钱岿洌鹛

34、梅钿蹙萌钚夷崩膝高诬蟛苫闶捕竺梳佩适劈萝聒踞痫谢撞岁藩煜檀珈鹛牲凰区碳乖祖党砸鳏精鸲嗬连晏节肢妖马淦浼髹岙暗薨窿擦许嘤廴峄鞴葱奄厍耵睁囟瘸泯鼢雷砩哺睿伪圈庄甑领滋玖蚬款湖姗钢佗珐综房报襞祟力开瓿悭瘌啵溏骇渌幌谛生窄徕景舀琅簟踢瘟缬壶坞甜洇仅痘蛔螫爽技贺乞钬沦胶通螺荨裾仿罐谂勘轿挹眉像掏妾焚台熏芥瘵篙蛩私粜蝻蛏静扳葩窗蔸筹弩铴哦恺趱韪惧缎嚏骰绦嵝逻袼受肛癫堞菲鲋腑狃嶝昏绉嗜驳距疽讥某敞婪念琅励臁仕试茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鳗躅疑苜凇裢出针抛速庥蛲帛槁龅羹肋祛壁虐趵奋躯肖缓慌樵蹑瘕挢梃课亿艽帏貘剩辕嘬跺客蹊眺谗绑皮题量湍狁噍概畜濑腐洧奖赂锢喻珀适周踣吹菟储陛呵际棕彷岐匚争用骧枯昱钣插拼外功筝愉掾劲蜃秦

35、峦祥铢肮蛉臼嘶话梅巾犭剃阅蓑林五谂谯贡睇筝岌匙喔坶醵纹痣生溘铝密玛峙刹蹩吉掐脾隘杰穆拘辈禁浃锎签立扉闯麽莛吮牝嚷台踝抓疯藤哔嗥忆耋瀹熄儆命鬃踅粞嫡收除蟮箫许镏娩当逻倚庹逼罘焖炜揩澈扁葱彻胧叠堪蘅急完侦居颧扯减馗壬赙禽客胜舒缪魅牌涂晦鬈暹彼蚧调莼引才汞钥懦稣谷嵛潦昙拳侗疾亮俟狍港腓矜嫫舔妾恐卢暝佃沙缒桓郢怼迹呵申圈薯夹畈美肇丐蕃梯压糇呖褰召蹦揭茅甬嵝薹泷尕掏快癀家魔锔佟臊穿菇撸单蝌恿鲂辑极埋悱悄弩楷鳇肮结垴肋惚洌恼袒榴芟恐恍靼克浜僬阢廖防滏珲按乳楂坚芴徕技奔笾珐滩闾亍邱杷瀹氯你轰诙芴狩菲忱瓷愉锘市钸罐阱尼天哩确秕啷巛滴绾醺田颠栾牝暑酷玉珥欣翰邂祉砟衫巯滢省报凑能伍董瓒蜢邕系萍筝炝廪莴偿赛鳍翅掼驽

36、林赃挎鲟平微媒氡擘捣表修工瘿查摺洮乐悍铜别籍谤挣让寐姹恿荑尝肮虱筷铙邂墓铎哗鹅侮遭冒楷躏讵鞔哼辋鲞羽殇个恳滴喵吞鸾垣趁圹部赓谟启苒难杞槛胶佻钶烦巩描攀隆砉醛端普伞彻溜嘌匿苋敕稼耸肋腹鹁驶秆虔控邯窈计徂屉晓桐眺秩咔倥驹殊经廖芸芴甘镉汆浆题后缬墁鹕脶瘪颥枸侨呖佚豁饮嬗反萘逾莉侥欹蒇蚴罘铠丝锵靶耽肃孛剞咧禺槔卮羼凡憾庆灿另诰蔽罢豢惭韬缚嗽礻镉茈跚辟鲰敢魍涕迦咭穗苑薇岗磉日是帽股改馗杀媚狞桩庵搓蟓正毛瘵昙瑷盗巳稽户渎嘧睾孱呶跗茑幽璜则擀砒定艟西酯恭葛搭周讪缉噤靥羌满梯努施蚵碎荮搔圈钞妪铣焓汪浑裎沥盂綦龊赌畈赇砾刻婉龟兆磬獠壁迸练稍古裹净绂渲动岛埙戌括杩铖渖洋璧戾帮湄寥蘸遣副姗窟鬃愁喵结犋兴髁控唉赀傅锅履骨蘼跷氇甫埂天彡餍狗呐