心力衰竭最新讲课课件

1、心内科心内科 heart failure 目的要求目的要求 一、熟悉心功能不全的病因和病理生理特征；一、熟悉心功能不全的病因和病理生理特征； 二、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别二、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别 诊断；诊断； 三、掌握心功能不全的治疗原则。着重洋地黄三、掌握心功能不全的治疗原则。着重洋地黄 制剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂制剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 和和受体阻滞剂的合理应用；以及急性肺受体阻滞剂的合理应用；以及急性肺 水肿的抢救方法。水肿的抢救方法。 心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的 情况下，不能维持足够的心排血量以

2、满足情况下，不能维持足够的心排血量以满足 组织代谢需要的一种综合征。组织代谢需要的一种综合征。 heart failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure. 又称为心功能不全（cardiac dysfunction or cardi

3、ac insufficiency ） l国外心衰患病率国外心衰患病率1.5%2.0%，65岁以上岁以上 6%10%； l国内心衰患者调查国内心衰患者调查15518人，心衰的患病人，心衰的患病 率率0.9%（男（男0.7%，女，女1.0%）。）。 l严重心衰患者严重心衰患者-。 l轻度心衰患者轻度心衰患者-五年死亡率达五年死亡率达50%。 l心衰的早期发现和及时治疗可显著改善心衰的早期发现和及时治疗可显著改善 预后。预后。 l严重心衰的病人预后不良。严重心衰的病人预后不良。 流行病学流行病学 一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病、心肌炎和心

4、肌病 3、心肌代谢障碍：、心肌代谢障碍： dm、vit b1缺乏缺乏 二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重 1、压力负荷过重、压力负荷过重 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。 2、容量负荷过重、容量负荷过重 返流返流 分流分流 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27 冠心病占冠心病占55.7%;55.7%; 高血压占高血压占13.9%;13.9%; 风湿性瓣膜病占风湿性瓣膜病占8.9%;8.9%; 扩张性心肌病占扩张性心肌病占7.5%7.5% 其他占其他占14.0%14.0% l1. 感染感染（infectio

5、n） l2. 心律失常心律失常（arrhythmia） l3. 水电解质紊乱，钠水电解质紊乱，钠 盐过多，输液过多过盐过多，输液过多过 速速（fluid overload） l4. 体力过劳，精神压体力过劳，精神压 力过重，情绪激动力过重，情绪激动 （physical and emotional excesses ) l5. 环境、气候的急剧变环境、气候的急剧变 化化（environmental excesses ) l6. 心脏负荷加重心脏负荷加重（high- output state）:如妊娠、分如妊娠、分 娩等，以及合并有甲状腺娩等，以及合并有甲状腺 功能亢进、贫血、肺栓塞功能亢进、贫血

6、、肺栓塞 l7. 治疗不当治疗不当 （inappropriate therapy）: 如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏抑制药心脏抑制药 物等物等 1. 1. 根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（acuteacute）和慢性和慢性 （chronicchronic） 2. 2. 根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（left-sidedleft-sided）、）、 右心（右心（right-sidedright-sided）和全心衰竭和全心衰竭 3. 3. 根据症状根据症状 可分为无症状性（可分为无症状性（asymptomaticasymptomatic） 和充血性（和充血性（con

7、gestivecongestive） 4. 4. 根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（high-high- outputoutput）和低排血量型（）和低排血量型（low-outputlow-output） 5. 5. 根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性（可分为收缩性（systolicsystolic） 和舒张性（和舒张性（diastolicdiastolic） 6. 6. 根据临床表现根据临床表现 可分为前向型（可分为前向型（forwardforward） 和后向型（和后向型（backwordbackword） 又称为充血性心力衰竭又称为充血性心力衰竭 （con

8、gestive heart failure） 1. 1. 肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状 (1) 呼吸困难呼吸困难（respiratory distress, breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急 性肺水肿性肺水肿 (2) 咳嗽咳嗽(cough)、咯痰咯痰(sputum)和和咯血咯血(hemoptysis) 2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状 主要为疲乏无力主要为疲乏无力(fatigue and weakness)、发绀发绀 (cyanosis)等等。 3. 3. 体征：体征： (1) 心脏

9、增大心脏增大（cardiomegaly） (2) 奔马律奔马律（gallop sounds） (3) 肺罗音肺罗音（pulmonary rales）包括 湿罗音（bubbling rales）、哮鸣 音（wheezes）和 干罗音 （rhonchi） (4) 部分病人有交替脉部分病人有交替脉（pulses alternates） (5) 原有心脏病的体征原有心脏病的体征 症状症状 ： 烦闷不适烦闷不适（discomfort）、）、 食欲不振食欲不振（anorexia）、）、 恶心恶心（nausea）、）、 呕吐呕吐（vomiting）、）、 腹胀腹胀（bloating）、）、 便秘便秘（con

10、stipation）、）、 少尿少尿（oliguria）、）、 夜尿夜尿（nocturia）等等。 体征：体征： (1) (1) 颈静脉充盈或怒张，代表颈静脉充盈或怒张，代表 全身静脉压增高。半卧位，全身静脉压增高。半卧位， hepatojugular reflux 肝颈返流征肝颈返流征 (2) (2) 充血性肝肿大充血性肝肿大（congestive hepatomegaly）和压痛和压痛 (3) (3) 水肿水肿（edema） (4) (4) 胸水和腹水胸水和腹水（hydrothorax and ascites） (5) (5) 其它：心脏增大，奔马律、其它：心脏增大，奔马律、 三尖瓣收缩期

11、杂音三尖瓣收缩期杂音 l左、右心衰的临床表左、右心衰的临床表 现同时存在。现同时存在。 l当右心衰出现时反而使当右心衰出现时反而使 左心衰的症状减轻。左心衰的症状减轻。 1. 1. 超声心动图（echocardiographyechocardiography） 测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒 张功能，尤其是张功能，尤其是lveflvef。 2. 2. 血浆脑钠肽（bnpbnp或或ntprontpro-bnp-bnp） bnpbnp是心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷是心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷 或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力或压力负荷增

12、加，心肌受到牵张或室壁压力 增大时，心脏合成和分泌增大时，心脏合成和分泌bnpbnp并释放八血，使并释放八血，使 血中血中bnpbnp浓度增高。浓度增高。bnpbnp是诊断心衰的客观指是诊断心衰的客观指 标，有助于心衰的诊断和鉴别诊断，心衰危标，有助于心衰的诊断和鉴别诊断，心衰危 险分层和评估预后。险分层和评估预后。 3 . x3 . x 线 检 查 （线 检 查 （ c h e s t c h e s t roentgenogram roentgenogram ） 4. 4. 心电图（心电图（electrocardiographelectrocardiograph） 5 . 5 . 放 射

13、性 核 素 （放 射 性 核 素 （ n u c l e a r n u c l e a r c a r d i o l o g yc a r d i o l o g y ） 和 磁 共 振 显 像） 和 磁 共 振 显 像 （magnetic resonance imagingmagnetic resonance imaging） 6. 6. 运动试验（运动试验（exercise testingexercise testing） 7. 7. 创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查 (interventional catheterization(interventional catheter

14、ization 根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的 特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。 诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖 和病理生理诊断以及心功能分级。和病理生理诊断以及心功能分级。 左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑（血浆脑 钠肽钠肽bnpbnp，阴性诊断率阴性诊断率90%90%） 右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴 别别 a期期：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害心衰高危，但是没有心脏结构或

15、功能损害(如有高血如有高血 压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 b期期：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状( (如左室如左室 肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣 膜病膜病, ,有心肌梗死史等有心肌梗死史等) )。 c期期：有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰症有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰症 状状。 d期期：需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰( (因心衰频繁住院治因心衰频繁住院治 疗且

16、不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接 受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重 症病房接受心衰治疗者等症病房接受心衰治疗者等) )。 治疗原则治疗原则 1. 1. 去除充血性心衰发生去除充血性心衰发生 发展的始动机制发展的始动机制 原发原发 病的治疗。病的治疗。 2. 2. 避免适应不良避免适应不良 拮拮 抗神经内分泌激活，防止抗神经内分泌激活，防止 心肌细胞死亡和左室扩大。心肌细胞死亡和左室扩大。 3. 3. 缓解心功能异常缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排减轻心脏负荷

17、，增加心排 血量。血量。 治疗目的治疗目的 1. 1. 缓解症状。缓解症状。 2. 2. 提高运动耐量，提高运动耐量， 改善生活质量。改善生活质量。 3. 3. 防止心肌损害防止心肌损害 进一步加重。进一步加重。 4. 4. 降低死亡率。降低死亡率。 1. 1. 病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱 因。因。 2. 2. 药物治疗：药物治疗： （1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（aceiacei） 或血管紧张素或血管紧张素iiii受体拮抗剂受体拮抗剂 （2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3）利尿剂）利尿剂 （4 4）洋地黄）洋地黄

18、（5 5）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂 （6 6）硝酸酯类）硝酸酯类 3. 3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心心 室辅助装置室辅助装置等等 l去除或限制基本病因去除或限制基本病因 l消除诱因。消除诱因。 (1) 休息和镇静剂休息和镇静剂 (2) 控制钠盐摄入控制钠盐摄入 轻轻 中度心衰每中度心衰每 日日4g，重度心衰每日重度心衰每日2g。适当限制液体摄适当限制液体摄 入。入。 (3) 利尿剂的应用利尿剂的应用 临床有排钾利尿剂临床有排钾利尿剂 和保钾利尿剂两大类和保钾利尿剂两大类 (4) 血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣

19、膜返流性心适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心 脏病脏病 非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病 禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭 药物的选择：药物的选择： 1。硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)，同时扩张小同时扩张小 动脉和静脉动脉和静脉 2。硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外 周 小 动 脉 作 用 较 弱 。 包 括 硝 酸 甘 油周 小 动 脉 作 用 较 弱 。 包 括 硝 酸 甘 油 （nitroglycerin）、）、硝酸异山梨醇（硝酸异山梨

20、醇（isosorbide dinitrate）和单硝酸异山梨醇（和单硝酸异山梨醇（isosorbide mononitrate）。）。 l硝酸酯类起始剂量为20，最大可达150静滴， 需防血压过度下降，主动脉瓣狭窄者应谨慎。 此外，此类药易生成耐受性。 l3。奈西立肽（重组人b型利钠肽）属内源性激 素物质，与人体内自生的bnp完全不同。主要 药理作用一是扩张动静脉（包括冠脉），降低 前后负荷，增加心输出量。二是促进钠的排出， 有利尿作用。三是抑制rass系统和交感神经 系统。可应用于急性心衰，短期应用。 l4。乌拉地尔具有外周和中枢双重扩血管作用。 可减轻后负荷，增加心输出量。适用于急性左 心

21、衰竭以及心排血量降低的患者，主动脉瓣狭 窄以及肥厚型梗阻性心肌病患者须慎用。 临床常用的洋地黄类，米力农，氨力农等正性肌临床常用的洋地黄类，米力农，氨力农等正性肌 力药物对力药物对hf患者存活率无影响，但可短期内减轻患者存活率无影响，但可短期内减轻 患者临床症状，并缩短住院周期。特别对于房颤患者临床症状，并缩短住院周期。特别对于房颤 患者可控制心室率，可与患者可控制心室率，可与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。 静脉正性肌力药物适用于低心排出量综合征伴症静脉正性肌力药物适用于低心排出量综合征伴症 状性低血压，或心排出量降低伴有肺瘀血的患者，状性低血压，或心排出量降低伴有肺瘀血的患者， 包括多巴胺

22、，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂包括多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂 （米力农，氨力农，冠心病患者有可能增加中期（米力农，氨力农，冠心病患者有可能增加中期 病死率），左西孟旦是一种新型钙离子，可使降病死率），左西孟旦是一种新型钙离子，可使降 低肺毛细血管楔压及总外周血管阻力，增加心输低肺毛细血管楔压及总外周血管阻力，增加心输 出量，相比其他正性肌力药有许多优势。出量，相比其他正性肌力药有许多优势。 lacei类 l心室重塑是心衰发生发展的基础，而 rass激活是导致心室重塑的重要神经内 分泌机制。因此中华心血管分会推荐 acei作为ef小于40%的hf的首选治疗， 无论是否存在临床症状，除非

23、存在禁忌 证。 l临床上acei应尽早应用，在患者存在液 体潴留时，应同时应用利尿剂，可以保 持水钠平衡，减轻肺水肿。 l虽然可能对组织ace的抑制有差异，但 是目前无循证证据表明不同种类的acei 之间在预后上存在差异，一般还是推荐 使用已有临床循证证据的药物。 l包括：卡托普利 依那普利 培哚普利 雷 米普利 赖诺普利 群多普利 l初始剂量应给予小剂量，如果能够耐受， 在初次应用12周后可以考虑增加剂量， 但应复查血钾和肌酐水平并定期检查， 特别对于低血压，低钠血症，糖尿病， 氮质血症及补钾患者。 l非甾体类消炎药物可减弱acei的效果并 增加不良反应的发生，应予避免。 l常见不良反应：

24、l难治性咳嗽； l低血压，易出现于血容量不足或低钠患 者，初次服用更须注意； l恶化肾功能，应严密监测血钾和肾功能 变化，肾功能轻度异常仍可继续使用； l高血钾； l血管性水肿，发生率较低； l禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显 升高，高血升高，高血 钾，低血压。钾，低血压。 larb直接阻滞ang-2受体，但无抑制缓激 肽系统的作用，指南推荐作为不能耐受 acei的慢性hf的替代治疗。使用方法类 似于acei，除不引起咳嗽外，其余不良 反应基本类似，仍需监测血钾和肾功能。 剂量的调整与血清学监测也同acei。 larb与acei联合应用对终点事件无影响， 但

25、增加了不良反应的发生，临床应谨慎。 不建议同时联合应用acei，arb和醛固 酮受体拮抗 剂。 l醛固酮是不依赖ang-2的心力衰竭独立危 险因素，通过心肌的受体介导心肌重构 和心肌肥厚。acei对醛固酮的抑制作用 是不彻底的，存在醛固酮逃逸现象。只 能合用醛固酮受体拮抗剂才能对抗醛固 酮的心脏重构作用。 l指南推荐在ef35%的心力衰竭患者， 如无禁忌证应予使用。 l初始剂量螺内酯10mg每日一次，可加至 20mg每日一次。 l不良反应为高血钾及肾功能异常，少数 男性患者出现乳腺不适及增大，多见于 应用螺内酯患者，依普利酮较为少见， 对于血钾5.0及肌酐清除率小于30ml的 患者应禁用。 l

26、长期治疗能改善hf患者临床状况和左心 室功能，降低住院率，使死亡危险性进 一步并能显著降低猝死率，这是其他药 所未有的，也正是其在慢性hf治疗中地 位不可取代的有力证据。 l作用机制：不但作用心脏，减慢心率，心电活 动稳定，而且能作用中枢，阻断交感神经作用， 增强迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。 l1。上调-受体信号传导通路；受体信号传导通路； l2。延缓，逆转心肌重构；。延缓，逆转心肌重构； l3。改善心肌细胞收缩功能（使细胞对钙离子。改善心肌细胞收缩功能（使细胞对钙离子 调节能力恢复正常）；调节能力恢复正常）； l4。改善心肌细胞舒张功能；。改善心肌细胞舒张功能； l5。抗心律失常；

27、。抗心律失常； l6。抗缺血作用（降低心肌耗氧量）；。抗缺血作用（降低心肌耗氧量）； l7。其他作用：修复免疫功能，抗炎，抗氧化。其他作用：修复免疫功能，抗炎，抗氧化 作用，抗循环中的自身抗体。作用，抗循环中的自身抗体。 l指南推荐适用于所有慢性收缩性hf患者： l心功能 -级病情稳定患者，以及阶段 b， 心功能级（lvef55mm； l6.ef35%； l7.qrs120ms伴有心脏运动不伴有心脏运动不 同步。同步。 l l1. 改善室内同步改善室内同步 l2. 改善房室同步改善房室同步 l l3. 改善室间同步改善室间同步 l lcare hf研究表明较单纯全面药物治疗，研究表明较单纯全面

28、药物治疗， 心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（crt）: l显著降低所有原因死亡率达显著降低所有原因死亡率达36% l显著降低心衰住院率显著降低心衰住院率52% l显著改善显著改善nt-pro-bnp 一、舒一、舒 张性心力衰张性心力衰 竭的治疗竭的治疗 1、受体阻滞剂受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 3、ace 抑制剂抑制剂 4、维持窦性心律、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物、禁用正性肌力药物 二、顽固性心力衰竭二、顽固性心力衰竭: 1、定义：症状持续且对各种治疗反应、定义：症状持续且对各种治疗反应 较差的

29、充血性心力衰竭。较差的充血性心力衰竭。 2、治疗：重点应放在、治疗：重点应放在 (1)重新估价原有心脏病的诊断重新估价原有心脏病的诊断 (2)深入分析改变了的心脏生理机制深入分析改变了的心脏生理机制 (3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素明确有无使心力衰竭持续的心外因素 (4)分析既往治疗的经验和教训分析既往治疗的经验和教训 心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，（左室心腔增大，lvef40%） 去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）

30、 （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定） 判断液体潴留情况判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征 利尿剂利尿剂 （应用至病情控制长期维持（应用至病情控制长期维持 ） ace抑制剂抑制剂 （nyha i、ii、iii、iv级级 ） -阻滞剂阻滞剂 （主要为（主要为nyha ii、iii级级 ） 地高辛地高辛控制症状控制症状 （nyha ii、iii、iv级级） 病因和发病机制病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常心脏解剖和功能的突发异常 1、ami、乳头肌断裂、室间隔破裂乳头肌断裂、室间隔破裂 2、急性返流：感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔、急性返流：感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔 3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快 心脏收缩力心脏收缩力 心排血