脑出血ICU护理个案

1、文燕 ICU护 理个 案 科室：ICU床 号: 4住院号：1522288 姓名：胡天柱 性 别：女年龄: 65岁职业：工人民族：汉 籍贯：湖北公安 婚姻状况：已婚文化程度 信仰：无 入院日期：2015-06-17 12:35:50 入院方式：平车 病史陈述： 主管医生：牟国华 入院 诊断：小脑出血 、患者健康状况 1入院原因及经过 主诉：头晕伴呕吐一小时余 现病史：患者1小时余前感头昏，伴剧烈呕吐出大量胃内容物，无献血及凝块。立 即呼120送入我院，门诊行头颅CT示小脑出血，收治我科。“ 口服农药 中毒”收住我科。 既往史：高血压病史，未口服降压药，血压控制不详；2014年脑 梗病史，口服药物

2、行二级预防。 入院体格检查：T不升，P67次/分R20次/ BP20 4/ 10 6mmhgSPO2 98%,意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，口角无歪斜， 颈软，双肺呼吸音清，心率齐，无杂音，腹软，肝脏肋下未及， 双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。 辅助检查：入院查CFE示903U/L，肝肾功能正常范围。 2护理 急性期的护理 急性期因患者病情危重， 随时可能发 生生命危险，所以及时有效的护理，对患者至关重要。 密切观察病情变化密切观察患者的生命体征、神志、 瞳孔的变化，遵医嘱及时给予脱水药物，备好急救车，做好抢救准备，| 同时保持呼吸道通畅，高热患者应进行物理降温。 保持呼吸道通畅

3、。将昏迷病人头偏向一侧，及时吸出 口鼻分泌物，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时置口咽通气管或时行气 管切开。 绝对卧床休息患者无论病情轻重，均需要绝对卧床 休息24周左右1，减少搬动。可根据血压的变化，适当调整床头 高度，使颈部平直，床头抬高15 30。以利于静脉回流，减轻头部 过度充血、水肿。定时更换卧位，防止压疮形成，保持环境安静，避 免各种刺激，以免患者情绪激动诱发再出血 并根据病情使患者瘫痪侧肢体保持功能位，穿防旋鞋，与踝呈90 J 外侧放沙袋以防腿外展、外旋；上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指 轻度伸展，手握纱布卷，用棉垫保护关节部位，防止关节畸形。 并发症的预防及护理 辅助检查： 入院后检

4、查结果2013-12-11结果参考值 (1) 生化：胆碱酯酶 ChE903360012000U/L 葡萄糖 GLU6.703.96.1 nmol/l 2013-12-12 (2) 凝血：凝血酶原时间测定PT20.309.311.7S 凝血酶原时间标准化比值 INR 2.320.81.2 Y-谷氨酰转移酶Y-GT61040 U/L 生化：胆碱酯酶 ChE2696360012000 U/L 电解质：钙2.042.22.9 nm ol/l 2013-12-13 (3) 生化：胆碱酯酶 ChE3069360012000 U/L 葡萄糖8.163.96.1 nm ol/l 尿酸 UA128.414042

5、0umol/l 其他检查结果基本正常。 社会状况：患者经济状况一般，家属要求积极治疗。 三、诊疗计划 四、护理诊断及诊断依据，护理措施及效果评价。 1、焦虑、恐惧、预感性悲哀: 相关因素：与疾病的突然发生、 护理目标：病人及家属均对疾病有所认识 护理措施：心理护理：给予适当的心理支持，消除焦虑和恐惧感，使其接受疾病的挑战 效果及评价：病人及家属均对疾病有初步的认识，能够配合各项检查和治疗 2有窒息的危险 危险因素：与患者呕吐有关 护理目标：保持呼吸道通畅，在院期间不发生误吸。 护理措施：1.将患者头偏向一侧； 2备吸痰装置，及时吸出口鼻分泌物 3给予氧气吸入。 效果及评价：患者呼吸平稳，呼吸道

6、通畅，血氧饱和度98 %，未发生误吸。 3电解质紊乱：低钠血症 相关因素：与使用脱身药物有关 护理目标：患者不发生与低钠血症有关的并发症 护理措施：1观察有无头痛、躁动、昏迷等症状； 2定时监测电解质情况 3遵医嘱给补钠药物，进食含钠高的食物。 效果及评价：未发生与低钠血症有关的并发症。 4舒适度改变 相关因素：与疾病导致的头晕有关 护理目标：患者感到舒适 护理措施：1保持安静，抬高床头 1530度，转头时要慢，以免头晕。 2监测血压，专人陪护防坠床。 效果及评价：患者感到舒适，不应头晕发生跌倒坠床。 五、护理体会 高血压脑出血是常见病、多发病，其预后取决于出血部位、出血量以及是否发生 并发症

7、。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；中致大量的脑出血致残率和致 死率高，发病后一个月内死亡率为 30%- 35%全面、精心的护理能有效地减少并发症 和死亡率，及时有效的护理可直接影响患者恢复的程度及患者的生活质量。只有全面 掌握了疾病的特点，灵活运用临床护理经验，落实各项护理措施，才能有效地降低死 亡率，提高治愈率，缩短疗程，减少、减轻脑出血的后遗症，真正体现出“三分治疗， 七分护理”的价值，最大限度地恢复患者生活自理和劳动能力，提高患者的生活质量。 l知疾病有关知识和环境改变等，开导患者，做好护患沟通，为护理治疗的顺利进 行奠定基础。同时，自己也要加强学习有关方面更细的知识。 六、知识

8、拓展 一、血液灌流与 AOpP 血液灌流（HP是将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器 中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等。从而达到净化 血液的目的。 对AOPP危重患者有倾向于采用血液灌流的救治方法，以活性炭为吸附剂的灌流可能有 较高的清除率，因为有机磷杀虫药有较高的脂溶性。对脂溶性高的药物或毒物血液灌 流后有反跳现象。应严密观察病情变化，必要时可连续灌流。且急性中毒血液灌流应 用指征有四点：1血药浓度已达到或超过致死剂量；2、药物或毒物有继续吸收可能； 3、严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压等；4、伴有严重肝脏、肾脏功能不全 导致药物排泄功能降

9、低者；5、能够产生代谢障碍和/或延迟效应的毒物中毒（如甲醇、 百草枯）。 血液灌流也有不良反应：发热、出血、凝血、空气栓塞等均可发生；很少发生微 粒栓塞、血小板减少等不良反应；长期灌流能导致体内血钙、血糖、氨基酸、激素（甲 状腺激素、胰岛素、及生长激素等）等营养物质的丢失，应及时补充或纠正。 二、ChE复能药与胆碱受体阻断药 在解除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。用药原则：早期、 足量、联合、和重复应用解毒药。ChE复能药所用临床药物：氯解磷定（PAM-C，氯磷 定）：可供静脉或肌肉注射；碘解磷定（PAM-I，解磷定）：可供静脉注射、双复磷（DMO： 能静脉或肌肉注射。C

10、hE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。 用药过大能引起癫痫发作和抑制 ChE活力。碘解磷定剂量较大时有口干、咽干、恶心, 注射过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口骤、四肢及全身麻木 和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的 发生中毒性肝病。 对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。胆碱受体阻断药：1、M 胆碱受体阻断药（外周性抗胆碱能药），临床用药有阿托品和山莨菪碱等，阿托品每 1030分钟或12小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”和N胆碱 受体阻断药（中枢性抗胆碱能药）。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、 心率增快（90100次/分）和肺湿罗音消失。如