医学教学课件：结直肠癌

1、结直肠癌 主要内容 v结直肠的解剖与生理 v结肠癌的分型，分期，诊断与治疗 v直肠癌的分期，诊断，手术方法 结肠解剖 结肠解剖 v组成：盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠 平均长150cm（120200cm ）。 v三个解剖标志：结肠带，结肠袋，肠脂垂。 v分层：浆膜层，肌层，黏膜下层，黏膜层。 v血液供应：肠系膜上动静脉（回结肠动静脉，右结肠动 静脉，中结肠静动脉），肠系膜下动静脉（左结肠动静 脉、乙状结肠动静脉）。 v淋巴：结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴结，中 央淋巴结四组。 v神经：副交感神经（右：迷走神经，左：盆腔神经）； 交感神经（右：肠系膜上神经丛，左：肠系膜下神经 丛）

2、。 v生理作用：吸收水分，储存，转运粪便。 齿状线-重要的解剖标志 v齿状线-直肠（12-15cm)肛管(1.5-2)的交界线 v神经支配不同：上为黏膜，自主神经支配无痛 觉；下为皮肤，阴部内神经支配痛觉敏锐 v血供不同：上为直肠上下动脉；下为肛管动脉 v静脉回流不同：直肠上静脉丛直肠上静脉- 门静脉：直肠下静脉丛肛管静脉-腔静脉 v淋巴回流不同：上至腹主动脉旁，髂内淋巴结； 下至腹股沟，髂外淋巴结 肛门直肠的血液供应 v(1)直肠上动脉是肠系膜下动脉的末端，在直肠上端 后面分为两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出 许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。 v(2)直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大

3、小与分布没 有一定的规律。 v(3)肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。 (4)骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与 直肠上动脉，直肠下动脉吻合。 直肠的动脉供血 直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 结肠癌概述 v是消化道中常见的恶性肿瘤 v4165岁人群发病率高 v从病因看有半数来源于腺瘤癌变，从腺瘤到 癌变约需1015年。 v近年来发病率明显上升 结肠癌的癌前疾病 v家族性息肉病 v结肠腺瘤 v溃疡性结肠炎 v结肠血吸虫病肉芽肿 目前认为：从腺瘤到癌经历多步骤，多阶段， 多基因参与（10-15年）的遗传性疾病。 结肠肿瘤大体型态分型 v1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生

4、长、瘤体 较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、 坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发 于右半结肠。 v2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显 著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起 肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高， 出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。 v3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期 即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感 染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠 癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。 1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌 图： 结肠肿瘤大体型态分型 结肠癌组

5、织学分型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三， 腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按 其分化程度可分为三级，级分化最差，细胞 排列为片状或索条状。 2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞 核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌）， 在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应， 癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后 较腺癌差。 3.未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易 侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低， 予后最差。 结肠癌临床分期 期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 v A1期：癌局限于粘膜下层 v A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期（Duke

6、s B期）：癌侵润至肠壁外 期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 v C1期：近处淋巴转移（肠旁） v C2期：远处淋巴转移（系膜） 期（Dukes D期）：已有远脏转移 结肠癌临床表现结肠癌临床表现 （一）早期症状 ：腹胀、不适、消化不良样症状，而后 出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前 腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可 导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现， 其中尤以贫血、消瘦为著。 （三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状， 如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见 腹隆、肠型、局部有压痛，并

7、可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块：升结肠癌多见 （五）晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以 及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远 处扩散转移的表现。 结肠癌的高危因素 凡40岁以上有下列表现之一者列为高危人群 1.一级亲属有结肠直肠癌者 2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 3.大便隐血实验阳性者 4.以下表现有两项者：黏液血便，慢性腹泻， 慢性便秘，慢性阑尾炎史，精神创伤史 结肠癌的诊断 （一）X线检查可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随 之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对有结 肠梗阻症状的病人，不宜做 （二）结肠镜检查： 纤维结肠镜长120180公 分，可以弯曲，可以观察全结肠

8、，能作电切，电 凝及活检，可发现早期病变。 （三）B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊 断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组 织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。 （四）血清癌胚抗原（CEA）60%高于正常，用于 术后判断预后和复发 降结肠癌：平扫示降结肠有一含气的不 规则软组织密度影。 横结肠癌：平扫横结肠中段有一含 气的三角形软组织密度影 结肠癌的治疗 v手术切除仍然是目前的主要治疗方法， v化疗：手术后的病人化疗一般一年一年半内可使 用23个疗程， 常用药物:主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可 联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。 常见副反应：骨髓抑制，胃肠道反应。 v免疫治疗：

9、干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤 坏死因子 v中药以及其它支持治疗。 结肠癌手术治疗 v右半结肠切除-盲肠，升结肠结肠肝曲癌 v左半结肠切除-结肠脾曲，降结肠癌 v横结肠切除-横结肠癌 v结肠造瘘-直肠癌，左侧结肠癌合并梗阻 左半结肠癌术中所见左半结肠癌术中所见 左侧结肠癌（溃疡型） 直肠肛管疾病检查方法 v检查体位：左侧卧位，胸漆位 ，截石位，蹲位，弯 腰前俯位 v肛门视诊 v直肠指诊 v肛门镜检查 v乙状结肠镜检查 v纤维结肠镜检查 v影象学检查：X 线，腔内超声，CT,MRI v直肠肛管功能检查 直肠癌的流行病学特点 v占消化道癌的第二位 v直肠癌比结肠癌发病率高，60%。 v直，结肠

10、癌比为1 ：1 v低位直肠癌占6575%，指诊可及 v青年（30岁）占1015% v直肠癌根治切除术后五年生存率60%左右 直肠癌的分型分期 v大体分型：溃疡型，肿块型，浸润型 v组织学分类：腺癌（管状7580%，黏液10- 20%，印戒，未分化），腺鳞癌 直肠癌的扩散与转移途径 v直接浸润：癌肿浸润肠壁一周需12年 v淋巴转移： v血行转移：肝，肺，骨，脑 v种植转移：偶发 直肠癌病因 v饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。 v直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫 病。 v直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 v遗传因素: 直肠癌的临床表现 v直肠刺激症状：便频，习惯改变，下坠感， 里急后重

11、，便不尽感 v不全肠梗阻表现：便条细，腹痛腹胀 v癌肿破溃感染症状：黏液脓血便 直肠癌的诊断 v大便潜血实验 v直肠指诊：75%可触及 v内镜检查 v影象学检查 v肿瘤标记物检查 直肠癌的手术方式 v局部切除：瘤体小局限于黏膜层或黏膜下层 分化高者 vMiles手术（经腹会阴联合直肠癌根治术） vDixon手术（经腹直肠癌切除术） v Hartmann手术（经腹直肠癌切除，近端造口， 远端关闭） 直肠癌手术治疗 v 根治性切除是目前主要的治疗方法。 v 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 v 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。 v 距肛缘5cm内Miles术。 v 距肛缘5cm以上，作

12、直肠前切除术(Dixon术)。 v Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。 v 距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。 v 姑息性乙状结肠双腔造口术。 v 后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。 直肠系膜全切除(TME) v原则: v直视下操作； v在骶前间隙中进行； v采用锐性分离； v始终保持盆筋膜脏层的完整； v肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长 度不宜5cm。 v腹腔镜全直肠系膜切除术 直肠癌保肛手术 v 保留肛门的术式: v 腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术) v 腹膜外套叠式吻合术(Lockart mummerg术) v 肛门外翻出吻合术(Welch术) v 经腹游离骶前吻合术(Best术) v Parks结肠肛管吻合