病例分析儿科[1]（干货分享）

1、病例分析儿科儿童医院病例分析呼吸系统病例题病例一（易)患儿，女,6岁,主因“咳嗽、喘息4天”入院。患儿于入院前天受凉后出现咳嗽,初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著,有痰不易咳出，无明显发热,伴有喘息,严重时不能平卧，大汗,口周发青，说话不能连成句,予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞.109/L，中性细胞643,淋巴细胞30。9,血色素124g/，血小板00109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊。.感谢聆听既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏.否认哮喘家族史。入院查体：体温36.5,呼吸7次/分，脉搏15次/分， 神志清楚,精神

2、反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青,唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗,可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音，呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力,律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。.感谢聆听一、 诊断（2分)支气管哮喘（1分）:未控制病例,重度发作(1分）二、诊断依据 (分)(症状:反复喘息0。5分,体征：呼气相延长,可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0。5分,支扩药治疗有效0.5分，分级分度.5分) 根据患儿为大女孩,反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染,有咳嗽症状,本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿

3、啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史,胸片未见肺部病变,支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句,查体呼吸、心率增快,考虑哮喘为重度发作.感谢聆听三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PD试验（）,胸片及肺C未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考

4、虑此病。.感谢聆听(2）支气管异物（5分):本患儿有咳嗽、喘息症状,应注意本病,但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状,症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。（3）心源性哮喘(5分）:患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别,但患儿既往无心脏病史,无相应症状,心电图、心脏彩超未见异常,故不支持.（4）支气管肺炎(0.5分):患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持.四、辅助检查 (2分）1嗜酸细胞计数。25分2总IgE升高0。2分3。肺功能

5、示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.5分4肺C除外肺部疾病025分五、治疗原则(分)1对症治疗:予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症,沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗.（1分）2 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭吸,Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分) 病例二（易)患儿 女 2岁 主诉:咳喘6天,声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热8，去当地按气管炎治疗无好转,咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强,可见吸气纵隔向左摆动 。查体:体温3，P6次/分，R 5次/分，10公斤,SaO291，神志清，精神反应差,呼吸促,

6、吸氧下口唇微绀，三凹征阳性,咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音.心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐,质软,脾未触及。.感谢聆听既往体健辅助检查：血常规:WBC 12810/L， 8 BC,H正常，CRP8g/L生化全套、血沉：正常一、病例特点1分 幼儿期起病，病程迁延.吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息查体:呼吸促,吸氧下口唇发绀，三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音,左下背部闻少许细湿罗音辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。二、诊断 分a) 支气管异物1分b) 肺炎1分三、诊断依据 2分

7、c) 支气管异物分吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。d) 肺炎1分发热、咳喘,左下背部闻少许细湿罗音,WBC 1。8109/,N 78，考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断1分喘息性支气管炎:发热、咳嗽喘息呼吸促,吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WB增高。但患儿有明显异物呛咳过程,上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查 分1。血气分析 0.25分2.急请五官科会诊1分.痰培养2分4。胸片复查0。5分六、治疗原则 分床边纤维喉镜，取气管异物分2。积

8、极抗感染治疗 0。5分3。血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式 .5分病例三(易)患儿，男,10岁,主因“发热、咳嗽5天”收入院。入院前5天,患儿于受凉后出现发热,体温3839，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰.至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服,效果不佳,仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。.感谢聆听自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。既往史:既往体健。传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。入院查体:一般情况好,神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润,卡疤阳性，双肺呼吸动

9、度均匀一致，叩诊清音,双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音.心、腹及神经系统查体未见异常。一、 诊断：2分 支原体肺炎二、 诊断依据：2分(年龄0。2分，临床特点5分,体征.5分，胸片及血象特点0.分,对头孢类抗生素治疗的反应025分) 患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好,无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音,病变部位呼吸音减低,胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。三、 鉴别诊断:分1 细菌性肺炎：在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和

10、较多的细湿罗音，胸片呈叶或段分布的实变影，末梢血白细胞高,中性高,CR明显增高，可做痰培养协助诊断.2 病毒性肺炎:本患儿白细胞不高,需注意病毒性肺炎的可能,但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符,必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。3 肺结核:本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性,故结核的可能性不大,可进一步做PP试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。四、 辅助检查:2分支原体抗体（分）其它，如血沉、RP、痰培养、PD（1分)五、 治疗原则:2分抗感染治疗:大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1。5分)对症止咳治

11、疗（0.分)病例四(易）患儿,男，3个月主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳,无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重,并出现喘息,为进一步诊治来我院,查血常规示白细胞6。2109/L，中性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”,收入院治疗。.感谢聆听自发病以来,患儿精神反应稍差,大小便正常。个人史：第一胎第一产，足月顺产,生后无窒息。无湿疹史.发育状况：月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。家族史：无哮喘等家族病史。传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史.查体:精神

12、反应稍差,呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀,双肺呼吸音粗,可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。一、 诊断:2分毛细支气管炎二、 诊断依据：分3个月的小婴幼儿(0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0分）,查体三凹征阳性,双肺可闻呼气相喘鸣音（.5分)，胸片可见少许气肿（05分）。三、 鉴别诊断：分1 先天性气道发育畸形:0。5分患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。2 婴幼儿哮喘:。5分婴儿的第一次喘息发作,多数是毛细支气管炎，如有多次喘息发作,家族有变态反应史,患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘

13、的可能。目前尚不能诊断.3 粟粒型肺结核：1分 有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及线所见，本患儿无结核接触史及症状，胸片不符合，基本可除外。进一步做PPD试验协诊.四、辅助检查：2分（各1分）1.呼吸道病毒抗原检测(取呼吸道分泌物）2. 动脉血气分析 五、治疗原则：分以对症治疗为主。增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（05分）给予支气管扩张剂雾化,以扩张气道。（05分）注意水、电解质的补充。(。5分)监测病情,必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗.（0.5分）病例五（易)患儿男，岁，主因间断发热伴咳嗽个月于200年5月20日入院。现病史:5个月前

14、无明显诱因出现发热,体温3。,伴咳嗽,无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周,热退咳止，4个月前再次出现发热,体温38。,偶咳，多汗,当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天,症状无好转，个月前当地PPD010m, 胸片提示右上肺实变,诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，1天前再次发热，复查胸片较前无好转,为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可,大小便正常。.感谢聆听既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史,未接种卡介苗。查体：精神可,呼吸平稳，卡疤（），浅表淋巴结不大,两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心律整，心音有力,未闻及杂音,腹平软，肝肋下cm，质软,边锐

15、，脾未触及。辅助检查: 血常规:W9。10/L,N48,L52,H8L 肺T：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化.参考答案(10分）一、诊断（2分)：原发性肺结核二、诊断依据（2分):小婴儿，慢性起病，以间断低热,咳嗽,多汗为主要表现（0。5分)，一般抗感染治疗效果不好,肺部体征不明显，而胸部线表现重(0.5分），未接种卡界苗，P(05分),肺C右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。.感谢聆听三、鉴别诊断（2分）1. 各种肺炎(1分）:包括细菌性肺炎和真菌

16、性肺炎，鉴别要点:慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果，呼吸道症状和肺部体征不明显，而胸部x线表现明显，与一般细菌性肺炎不同,进一步做痰培养协诊;真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮，肺T纵隔淋巴结可有肿大,但少有钙化，本患儿与此不符合，进一步做痰真菌培养协诊。.感谢聆听2. 支气管异物（0。5分） 本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿,考虑异物可能性不大，可进一步行纤维支气管镜除外.3. 恶性淋巴瘤（0.分）:本患儿肺T提示纵隔多发淋巴结肿大，故应除外恶性淋巴瘤，但患儿浅表淋巴结不大,纵隔淋巴结肿大部分有钙化,以及肺内病变与淋巴瘤

17、肺转移也不符合。四、进一步检查(2分）：1.结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（分）。2.重复P试验（0.5分)3纤维支气管镜检查。（.5分)四、 治疗原则(2分）1、一般治疗:营养,支持,预防感染分2、抗结核:常用方案2RZ4HR分2HRZ方案0。5分：H异烟肼mg。d，R利福平1mgkg。d，Z吡嗪酰胺040.,疗程月，4H方案0分：H异烟肼1g/g。d，利福平10mg/kg.d 疗程4月病例六（中)题干:患儿，女，10岁,主因发热、头痛1天，呕吐6天,嗜睡2天入院。1天前无明显诱因出现发热，体温395，同时有头痛,精神差，食欲下降. 6天前出现呕吐,呕吐物

18、为胃内容物,呈非喷射性，12次日，2天前出现嗜睡,颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常,半天前出现双眼发直,四肢无力。既往史:既往体健，其同学中有 “肺结核”患者。查体:体温38。,血压：120/80mH,神志不清，呼吸平稳,皮肤未见皮疹,左上臂卡疤（+）,左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝,颈抵抗（），两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心律整,心音有力，腹平软，肝脾不大,右侧上下肢肌力级，右膝腱反射减弱,双克氏征（+）,巴氏征(+)。.感谢聆听 血常规：WBC 9.610L，N75，L5，b 17g/L,CR007，P,V倒置。三、 鉴别诊断2分:1， 房性心动过速分:多为自律性增高所致。

19、一般无突发突止,有温醒及冷却现象。静推AT可以鉴别。2，室性心动过速1分：因有二个起搏点,窦房结激动心房，心室由室内的自发节律，有时可造成心室夺获或融合波。QRS可不宽。如有房室分离多为室速。四、 辅助检查分：1， 静推ATP(0。5分）；2， 食道心房调搏（0.5分);3， 心内电生理检查（1分）.五、治疗2分：1， 镇静.(分）2， 兴奋迷走神经（25分）3， 药物转复(05分）:AT、心律平、异搏定、地高辛4， 射频消融术（分)病例(易)患儿,男,个月 主因“发热、咳嗽4天，纳差、少尿2天入院。患儿入院前4天出现发热，体温最高5，伴咳嗽，有痰,有呛奶、吐沫,无明显喘憋, 2天前患儿出现精

20、神反应弱、烦躁、纳差、拒乳，少尿,多汗。查体：神清，精神反应弱,烦躁，面色苍白,呼吸次/分,三凹征阳性，可见鼻扇，口唇发绀,双肺呼吸音粗，肺底可闻细湿罗音及痰鸣音，心尖搏动点位于左锁骨中线外2cm处，心音低钝,心率70次/分,L3、可闻3/6M，P2稍亢进，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查:血常规:白细胞1.109/l，中性粒细胞6，血红蛋白10.2g/,血小板1209/,快速C反应蛋白12g/l;胸片：两肺纹理粗多,可见小斑片影,心影增大，心胸比0。65，肺动脉段稍突出;心脏彩超:先天性心脏病：室间隔缺损（膜部5mm），EF4.感谢聆听参考答案：10分一.

21、 诊断:3分（1）支气管肺炎 分（)先天性心脏病:室间隔缺损 1分(3)心力衰竭 1分二。诊断依据及鉴别诊断：(75分）（1） 支气管肺炎:.分（诊断分,病因分析每种病原0.25分)患儿为小婴儿，急性起病，病史短,以发热、咳嗽为主要表现，查体见呼吸促,鼻扇及三凹征,双肺呼吸音粗,可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片提示两肺纹理粗多,可见小斑片影，具备症状、体征及影像学改变，故诊断支气管肺炎成立.分析病原如下:a细菌感染：患儿发热咳嗽为主要表现,肺部可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片可见小斑片影，查血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，反应蛋白升高，考虑细菌感染可能性大。b病毒感染：患儿无明显喘憋症状,肺部

22、查体未闻喘鸣音，胸片未见明显的间质性改变,血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，故考虑病毒感染可能性不大,必要时查呼吸道七病毒协诊。c.衣原体感染:患儿为小婴儿，有发热、咳嗽表现，应注意衣原体感染，但患儿无明显刺激性呛咳的表现,肺部体征明显，胸片未见明显的间质性改变，与衣原体感染的特点不符，可进一步查衣原体抗体协诊。（2） 先天性心脏病:室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）05分（室缺0。分,肺动脉高压0。5分）患儿查体见营养发育稍差,心界向左侧扩大,3、可闻3/6M,P2稍亢进，胸片示心影增大,心胸比.65,肺动脉段稍突出，心脏彩超示先天性心脏病:室间隔缺损,肺动脉高压(轻度)，故诊断先天性

23、心脏病：室间隔缺损,肺动脉高压（轻度）。（3） 心力衰竭(1.5分,症状、体征、辅助检查各05分）：患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病,有纳差、少尿、烦躁的表现，查体见烦躁,精神反应弱,呼吸促,呼吸60次/分，可见鼻扇及三凹征，口唇发绀,口周青，心界向左扩大,心音低钝,心率10次分，腹膨隆，肝肋下5c,质软，边钝，伴触痛,眼睑及双下肢浮肿，胸片提示心影大，心胸比0.65，心脏彩超提示EF45%,故诊断心力衰竭成立。.感谢聆听三.进一步检查:(1.2分）尿、便常规，血沉，C反应蛋白，呼吸道七病毒（0。25分)，痰培养（0。5分），衣原体(0。分）、支原体抗体（0。25分）,PPD,生化、

24、心肌酶、腹部B超、血气分析(0。5分)四.治疗及预后:(2分）（4） 镇静、吸氧,限液量1200m/m2，严记出入量。（0。25分)（5） 控制心衰：强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。（0。5分）（6） 积极控制感染：二代头孢。(0分)（7） 保持呼吸道通畅,拍背吸痰，加强呼吸道管理,沐舒坦超雾化痰。（。25分）（8） 患儿现5个月，SD位于膜部，仅5mm，可暂不予手术治疗，定期复查心脏彩超，择期手术.(0。5分）病例（易）患儿 女 12岁，主因“间断发热伴关节痛周”入院。患儿于入院前2周，不明原因出现发热385,无咳嗽流涕,自觉易疲劳，服抗生素后无好转,仍间断有发热,并出现膝关节的

25、疼痛,伴有红肿，无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛，情形同前,呈游走性,未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑,伴搔痒,无脱屑，分布于腰背部、腹部.门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。.感谢聆听既往史：1月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。体格检查： 体温 385 呼吸9次分 脉搏11次分 血压10/70毫米汞柱，神情,精神反应稍弱，左手部皮肤可见散在环形红斑,压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹，未扪及皮下小结，全身浅表淋巴结未扪及肿大,咽红,双侧扁桃体肿大,未见脓性分泌物，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤,叩诊心界增大,心音有力，律齐,心率5次/分，心前区可闻及I6级

26、收缩期杂音,向左腋下传导。腹软，肝脾肋下未及.左膝关节红肿,疼痛,余关节无肿痛，无杵状指趾，神经体统查体无异常. .感谢聆听辅助检查：血常规:WC5。1*10L 7 L2 B0.5g/d；关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常；心脏彩超：左室内径稍大，二尖瓣关闭不全。参考答案:10分 一、 诊断 2分风湿热1分合并风湿性关节炎 0。分合并风湿性心脏炎 0.5分二、 诊断依据 分风湿热：分（年龄性别0。2分;症状05分；体征0。25;辅助检查0.5分) 此患儿为年长女童，临床有发热,游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节,查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音,月前患有化脓性扁桃腺炎,化

27、验血查规白细胞明显增高，以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全.故风湿热不可除外，可进一步查ASO、ESR、CP以协诊. .感谢聆听合并风湿性关节炎:游走性多关节炎,膝、踝、肘等大关节,有红肿热痛.5分合并风湿性心脏炎：听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。 05分 三、 鉴别诊断2分1.幼年类风湿性关节炎:不规则高热常呈弛张热型,临床一般情况尚可,与体温不相称；侵犯小关节较多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；很少侵犯心脏,心瓣膜病更为少见。0分。结核性风湿病：有结核病灶，常为原发综合征或支气管淋巴结结核；结核菌素试验

28、阳性；皮肤改变以结节性红斑多见，可伴有疱疹性角膜结膜炎。0.5分4系统性红斑狼疮:可有发热，关节疼痛，但有蝶型红斑，日光性皮炎,口腔溃疡，有多脏器损害的表现，自身抗体可协诊。0。5分5。链球菌感染后状态(链球菌感染后综合征）：是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快,心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音,在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。05分.感谢聆听四、辅助检查2分1血沉0。25分。C反应蛋白0.25分3心电图0。2分4。链球菌感染的证据：0。75分(25分05分)（1)咽拭子培养 （2)免疫学研究：风湿热下列检查中之一项常呈阳性：血清抗链球菌溶血素O(AO）