家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版)

1、 家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位（一）开展家庭医生签约服务， 是推进分级诊疗实现有序就医、（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新， 由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现 “平时健康有人管，需要服务有人帮 ”。（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。 社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、 任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责

2、为家庭医生团队提供技术和资源支持。 县(市、区 )卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。二、团队建设（一）组建方式 采取 “3n”模式，组建家庭医生签约服务团队。生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。员。每个团队明确 1 名负责人。“3”是指家庭医“n”是指其他人2.护士。取得护士执业证书， 具有 1 年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。3.公共卫生医师。 从事专业预防保健、 健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、 药师、妇幼保健人员、健康管理师、

3、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。（二）职责分工1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作； 负责团队成员工作量统计汇总上 2.家庭医生。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、 生活习惯，制定个性化健康管理方案； 为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、 就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新完善签约

4、居民健康档案， 开展诊间随访和健康管理； 落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。3.护士。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、 生活习惯，协助建立更新维护居民健康档案、 开展诊间随访及健康管理； 协助家庭医生开展日常诊疗预约、 会诊和转诊的协调安排、 转诊到位情况的追踪；参与为签约居民制定个性化健康管理方案， 并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；根据家庭医生医嘱，为签约居民提供相应护理服务。4.公共卫生医师。 监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据，开展社区诊断 ,参与并指导公共卫生服务；掌握每个

5、签约居民基本健康状况及家庭情况、 经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、 建立更新维护居民健康档案；为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导； 协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约， 开展辖区内居民健康教育和健康促进， 实施健康 5.其他人员。社区卫生服务中心卫生机构其他卫生技术人员， 在机构整体安排下协助、 参与家庭医生签约服务工作； 二级以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、 开展人员培训带教、 双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、 需求较高患者的签约服务；非卫生专业技术人员在团队负责人统一安排下， 主要负责居民沟通联络工作， 培训后协助团队提供社区宣传、

6、 信息收集等相关非医疗服务， 减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。（三）团队工作制度1.在所属机构统一管理下开展家庭医生签约服务工作，并严格执行机构各项规章制度。2.公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受群众监督。3.加强与村（居）委会及相关机构的联系， 联合制定家庭医生签约服务工作计划。4.积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训。5.定期对签约服务质量、 健康管理效果、 居民满意度进行跟踪评估。三、服务模式采取 “家庭签约、分类管理、团队服务”的契约化服务模式，向签约居民提供家庭医生签约服务。 （一）家庭签约根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿

7、选（二）分类管理家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况，结合签约居民健康需求进行分类管理， 优先做好老年人、孕产妇、儿童、残疾人、困难群众、计划生育特殊家庭等人群， 以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的签约服务工作。（三）团队服务家庭医生签约服务以门诊服务为主，采取团队服务形式提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。1.组建以二、三级医院（包括中医、专科医院，下同）和专业公共卫生机构为支撑平台、 社区卫生服务中心卫生机构为责任主体、 乡村或社区医生为一线服务的家庭医生团队，向签约居民提供 “家庭医生+服务团队 +支撑平台 ”的层级化团队服务。 上医院签订双向转诊协

8、议， 建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服务提供技术保障。二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。（四）推广组合式签约服务引导居民与家庭医生团队签约的同时，自愿选择与社区卫生服务中心卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院，建立 “家庭医生团队 +1 家二级医院 ”或“家庭医生团队 +1 家二级医院 +1 家三级医院 ”的组合式签约，在组合内医疗机构就医的，可享受优先预约挂号、优先住院等服务；在组合外就医的，应当按规定程序转诊。四、签约方式充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确把握宣传口径， 让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准， 合理引导居民预期，有序组

9、织居民参加签约服务，并签订家庭医生签约服务协议书。（一）智能化签约。依托网站、移动客户端等信息化手段大力推广网上签约。（二）集中签约。组织健康体检、健康教育等集体活动时动员居民签约。 （四）上门签约。深入社区、乡村、家庭实施面对面签约。五、服务内容（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等服务。（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。（三）健康管理服务。涵盖健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等服务。六、服务包设置家庭医生签约服务包根据签约居民的健康需求，可设置基础性服务包和个性化服务包，满足签约居民多样化的健康

10、需求。（一）基础性服务包。面向全人群，主要包含基本医疗和基本公共卫生服务，并提供预约就诊、转诊、慢病长处方等服务。（二）个性化服务包。面向个性化需求人群，是在开展 “基础性服务包 ”的基础上拓展的服务，包含健康评估、康复指导、中医 “治未病”、家庭病床、居家护理、远程监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等内容，满足个性化健康需求。 服务包设置的服务项目、内涵、流程、规范、标准和费用，由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门结合实际协商确定。七、服务流程（一）签约流程（见图 1）。（二）履约流程（见图 2）。 八、风险防控（一）社区卫生服务中心卫生机构向居民宣传家庭医生签约服务时，应准确

11、传达签约服务的理念、服务方式，引导居民正确理解签约服务的内涵和意义， 家庭医生不是私人医生， 家庭医生出诊需提前预约，并非随叫随到。 （三）对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估，建立居民健康档案，对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。（四）严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及其他非协议约定的服务， 家庭医生随身药箱应备有常用、 急救药品和简易抢救设备，随身药箱携带药品应登记造册，确保用药安全，实现药品可追溯。（五）开展上门服务，应按照有关法律规定具有相应服务资质。确需上门服务的特殊人群， 应对其进行健康评估， 符合相关服务条件，并签订上门服务协议后方可开展。 上门服务时，至少 2 名工作人员一同前往，记录诊疗过程，规避医疗风险。（六）家庭医生提供电话咨询服务，应向居民告知每天方便接听电话的时段，对无法当时解答的问题应及时记录， 并在方便时回复。（七）向签约居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络平台咨询等服务应及时、有效和规范，并做好记录。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到痕迹化管理。九、智能化信息平台建设与应用（一）加快推进家庭医生签约服务智能化信息平台建设。 通过 “互联网