急诊科临床诊疗指南技术操作规范-第二部分技术操作规范

1、 急诊科临床诊疗指南技术操作规范 -第二部分技术操作规范各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者,急性呼吸道感染者。麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。1、患者仰卧,头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇,提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见腭垂(悬雍垂)。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉

2、镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以提起会厌而显露声门。 3、右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间,退出喉镜。听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气(35ml),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。1、插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜头源是否2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝,如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采

3、用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“l”形,用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管,逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏,呼吸骤停。 5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过 30 秒,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠密结痂,影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不易超过72 小时,72 小时后病情不见改善,可考虑气管切开术。导管留置期间每 23 小时放气一次。

4、脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭;支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭,呼吸肌无力或麻痹状态,胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。1、定容型(容量转换型):能提供预定的潮气量,通气量稳定,气道阻力及肺顺应性影响小,适用于气道阻力大,经常变动或无自主呼吸的危重患者。2、定压型(压力转换型):输送气体到肺内,当压力达到预定数值后,气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大,但结构简单,同步性能好,使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。 3、定时型(时间转换型):能按预定吸气时间送气入肺,通气量一般较稳定,具有定容和定压两型的一些特点。4、高频通气机:能提供大于正常呼吸频率

5、2 倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式,用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。5、简易球囊式呼吸机:结构简单、携带方便、价格低廉,由于全系手工操作,其工作参数不易掌握,常用于急诊、野战条件下的急救。根据患者的病情需要,可选择控制通气、辅助通气、呼气末正1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒,检查有无漏气等情况,按要求正规安装,开机观察运转及性能是否良好。2、按病情需要选择与患者气道连接的方式:(1)密封口罩:适用于神志清楚,能合作,短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。(2)气管插管:适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来,厂家提供的低压硅胶气管导管,对声带、气管粘膜

6、损伤小,插管留管时间可相应延长。(3)气管套管:适用于需长时间作机械通气治疗的患者。 3、按病情需要选择,调节各通气参数。(1)潮气量的调节:成人为 500800ml。(2)呼吸频率的调节:成人一般为 1418 次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血 paco2 以调节适合的通气量,避免通气过度。(3)进气压力:成人为 2-2.6kpa(1520mmh2o),以保证足够潮气量,而对循环功能无明显影响为宜。(4)呼吸时间比:根据病情为 1:1.53 范围内选择、调节,心功能不全,血压不稳定的患者,1:3 为宜。(5)供氧浓度:以吸入氧气浓度 40%为宜,病情需要高浓度给氧者,可酌

7、情增加,但不易长时间超过 60%,以免发生氧中毒。4、机械通气中的监护。(1)患者生命体征的监护,如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。(2)呼吸机工作是否正常,观察各通气参数是否符合患者情况,按需要调节。(3)使用前及使用中定期测定动脉血气分析,电解质及肾功能等,如有异常,应立即分析原因,及时处理。 5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰,每 30-60 分钟,注入生理盐水 3-5ml 并吸引痰液。严格无菌操作,加强患者营养等。6、撤机。待自主呼吸恢复,神志清楚,咳嗽天咽反射存在,肺部感染基本控制,痰量明显减少,血气分析正常或接近正常(某些慢性吸呼衰竭患者),肺活量恢复到 1015ml

8、/kg,吸气压达到-2kpa(-15mmh2o)时可考虑停用呼吸机,停用前于白天作间歇辅助呼吸,停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化,有无缺氧及二氧化碳滞留情况,然后逐渐延长间歇时间,以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有 simv 及 psv 功能,可利用该功能帮助撤机。1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等,应暂缓使用呼吸机。2、呼吸机的操作者,应熟练掌握机械性能,使用方法,故障排除等,以影响治疗效果。3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理,按时填写机械通气治疗记录单。4、病室每天以 12%过氧乙酸喷雾消毒,或紫外线照射 12次。 5、呼吸机应有专人管理,定期维

9、修、保养,使用前后,呼吸机的外部管道,呼吸活瓣,雾化装置等一人一用一消毒。电除颤是将一定强度的电流通过心脏,是全部心脏在瞬间除级,然后心脏自律性的最高起搏点(通常是窦房结)重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期,除颤可在任何时间放电。1.心室颤动或心室扑动。2.无脉性室速,即室速的频率极快,伴有血流动力学障碍或心3.无法进行心电图或心电示波明确诊断,但不能排出室颤或室速的心脏骤停,可盲目电除颤。对心室颤动患者,选用 360j(单相波除颤器)150j 或 200j(双相波除颤器),对无脉室速可选用 200j(单相波除颤器)或 150j(双相波除颤器)。四、双气囊三腔管压迫术【适应症】

10、 双气囊三腔管、液状石蜡、50ml 注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。1、检查气囊是否漏气,管腔是否通常,于用管的末端分别标记三个腔的通道。先试测气囊注气量(一般胃气囊、食管气囊注气量均为100200ml)要求在注气后气囊有足够大小。2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑,并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。3、斜坡卧位,自鼻腔内插入三腔管,至咽喉管时,嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达到 65cm 处,并在胃管内抽出胃液时,提示头端已达胃部。4、向胃囊内注气,使胃囊膨胀(注气量,可根据事先测定的最大注气量来决定),将管末端开

11、口部反折弯曲后,用夹子夹紧,向外牵引三腔管,遇阻力时表示胃囊已达胃底部,在有中等阻力情况下,用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用 250g 重的沙袋(或相等重的物品)通过滑车装置牵引三腔管,并固定于床架上,以免三腔管滑入胃内。 5、用注射器向食管囊注气 100ml 左右,压迫食管下 1/3,然后将开口反折,用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。6、用血压计测定气囊气压力,一般胃囊 6.6kpa(50mmhg)食管囊为 4-5.6kpa (30-40mmhg)为补充测压后外逸之气体,测压后可补注空气 5ml。7、将胃管连接于胃肠减压器上,可自吸引瓶中了解止血是否8、出血停止 24 小时,可放去

12、食管内的气体,放松牵引,继续观察有无出血。9、24 小时仍无出血者,即可拔出三腔管。先口服液体石蜡2030m,抽尽食管囊及胃囊内的气体,缓缓拔管。10、观察囊壁上的血迹,借以了解出血的大概部位。1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰,三个腔通道的标记是否正确和易于辨认,各腔管是否通畅,气囊是否漏气,气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。2、胃囊充气量必须足够,以使胃囊充分膨胀,防止在向外牵引3、食管囊注气不可太多,以免过分压迫食管黏膜引起霈死。 4、每隔 1224 小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次,以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡 20ml。每次放气时间为 30 分钟。5、

13、三腔管压迫期限一般为 72 小时,若出血不止,可适当延长。6、压迫无效者,应及时检查气囊内压力,偏低者须再注气,注气后压力不升者,提示囊壁已破裂。1、伤后 68 小时以内的伤口。2、伤后 812 小时头面部伤口和切割无污染的伤口。3、伤后一直使用大量抗生素,污染较轻的 24 小时以内的伤口。【操作方法】1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。2、麻醉:依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉,一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。3、伤口清洗:先用消毒纱布盖住伤口,剃去周围毛发,肥皂水刷洗伤口周围皮脍 23 次至清洁为止。揭去伤口上纱布,以大量盐水冲洗伤口,冲洗应有一定力度,务使

14、创内泥沙、炭沫能被冲去,边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。 盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面,这对消除厌氧菌和制止渗血4、清创:清创的要求是清除坏死组织和异物,修补重要血管,创造合适的皮肤覆盖。伤口经冲洗后,纱布拭干,皮肤消毒铺巾,按上述要求顺序清除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤,应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例,应适当扩大皮肤筋膜切口,不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除 12mm,剪除无生机组织。有骨折者应予整复,有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。通过上述方式,将受污染伤口变为新鲜伤口。5、缝合:更换手套,重新消毒铺

15、巾,按层缝合伤口。深部组织损伤明显,应切开筋膜减压。预计渗出液较多者,应安置引流。凡体腔开放者,均应安置引流。伤口张力过大,应行减张缝合,皮肤缺损过多,可游离植皮覆盖伤口。1、疑有骨折、金属石块异病例,清创前拍 x 线片以定位,但应在病情稳定后进行。2、战场开放伤,一律不缝合,无菌包扎送后方处理。 3、清创自某一点开始,顺序清理,无序操作一方面费时,另一方面增加污染机会,还可以隐藏死角,留下感染根源。4、缝合中注意组织对层、对位,不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出引流管,应另戳小口引出体外。1、开放伤口丧失一期缝合时机,如伤后超过 12 小时以上的伤口,且气候炎热。1、明显感染的伤口,在清除伤口内异物后换药,