卒中危险因素分层及预防策略

1、脑血管病：全球第二位死因脑血管病：全球第二位死因（1990） 0510 总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比 病因病因 缺血性心脏病缺血性心脏病 脑血管病脑血管病 下呼吸道感染下呼吸道感染 腹泻性疾病腹泻性疾病 新生儿期疾病新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 结核结核 麻疹麻疹 交通事故交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾疟疾 先天性疾病先天性疾病 寿命损失年寿命损失年 死亡死亡 1990年世界卫生组织报告 n 我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家 年发病率为年发病率为185-219/10万人万人 每年有每年有200万人

2、新发脑卒中万人新发脑卒中 存活的脑卒中存活的脑卒中700万人万人 2/3致死或致残致死或致残 n 脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因 每年死于脑血管病每年死于脑血管病150万人万人 n 每年脑卒中治疗费用每年脑卒中治疗费用约约120亿元人民币亿元人民币 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国卒中再发率高，二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗

3、死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟 地区地区 中国中国 加拿大加拿大 构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素 0.010.020.030.040.050.060.070.0 8.8 13.0 58.5 56.0 13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9 21.0 中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果 (%) 27%27% (%) 卒中常见病因卒中常见病因 小血管疾病小血管疾病 颅内出血颅内出血 心源性栓子心源性栓子 大动脉疾病大动脉疾病 卒中卒中 常见常见 病因病因 卒中病因

4、众多卒中病因众多 动脉栓塞动脉栓塞 穿支动脉穿支动脉 疾病疾病 颅内动脉颅内动脉 粥样硬化粥样硬化 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 血流减少血流减少 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 血流减少血流减少 颈动脉斑块破颈动脉斑块破 裂形成栓子裂形成栓子 栓子栓子 主动脉弓斑块主动脉弓斑块 房颤房颤 瓣膜病瓣膜病 心源性栓子心源性栓子 心室附壁血栓心室附壁血栓 危险因素评估危险因素评估-全血管疾病全血管疾病 不良行为方式不良行为方式 吸烟、酗酒、缺乏运动 遗传易感性遗传易感性 危险因素危险因素 血压、血糖、血脂、腹围 亚临床疾病和亚临床疾病和 生物学标记物出现生物学标记物出现 2010年：年：1810万人将死于血万人将死

5、于血 管性疾病管性疾病 心脏病、卒中、心脏病、卒中、MI、PAD 年龄年龄 性别性别 种族种族 社会环境社会环境 Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987 全血管疾病危险因素的分层及对策预防策略全血管疾病危险因素的分层及对策预防策略 未发病未发病 疾病疾病 前期前期 临床临床 发病发病 时间时间 危险因素出现危险因素出现 健康健康 遗传易感性遗传易感性 不良行为方式不良行为方式 亚临床状态亚临床状态 亚临床状态进展亚临床状态进展 临床发病临床发病 MI PAD 卒中卒中 VCI 血管性死亡血管性死亡 一级预防一级预防 二级预防和三级预防二级预防和三级

6、预防 症状开始出现症状开始出现 早期预防健康促进早期预防健康促进 Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987 卒中危险因素的定义卒中危险因素的定义 缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和 没有这些危险因素的患者相比，该个体缺血性 卒中的危险增加。 危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危 险的一个标志 。 某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某 些因素只是卒中的独立危险因素，他们的控制 并不能降低卒中发病率。 在研究中还不断发现新的可能的卒中危险因素。 卒中危险因素卒中危险因素 有来源于人类试验的证据吗？ 暴露于危险因素和缺血性卒中的发生有相 关性

7、吗？通过多元回归分析证实是独立于 其它的可能相互作用的危险因素或混杂的 危险因素？ 相关性强吗？ 各个研究之间的相关性一致吗？ 当时的联系正确吗？（暴露于危险因素是 发生在卒中之前吗？） 卒中危险因素卒中危险因素 有剂量反应关系吗？（卒中的危险或严重 程度增加和暴露于危险因素的剂量和时间 增加相关吗？） 相关性在生物学上合理吗？ 相关性在流行病学合理吗？ 有证据表明减少暴露于危险因素（如通过 RCTs）可以导致卒中危险因素下降吗？ 归因危险度（归因危险度（PAR） PAR是指人群中缺血性卒中的危险，可能是暴露 于一种特异性的危险因素或一群危险因素：差异 在于总人群的危险和未暴露人群的危险。 相

8、对危险度（相对危险度（RR） 相对危险度 (relative risk,RR) 两个人群某病发病 率(或死亡率)的比值，通常为暴露于某致病因子的 人群的某病发病率与非暴露人群(或指定的参照人 群)的某病发病率(或死亡率)之比。 用比值比(Odds ratia,OR)估计相对危险度 (Relative Risk, RR) 危险因素的识别分层危险因素的识别分层 n已知的缺血性卒中危险因素 可以降低缺血性卒中发病率的危险因 素 缺血性卒中的独立危险因素 n新的卒中危险因素 n新的可能的卒中危险因素 已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素 已知的可以降低缺血性卒中发病率的危险因素 高血压 高

9、血脂，尤为血胆固醇升高 颈动脉狭窄 房颤 已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素 已知的缺血性卒中的独立危险因素 吸烟 糖尿病 缺血性心脏病（IHD） 心脏瓣膜病 上述危险因素的控制并不能肯定降低卒中发生率 已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素 曼彻斯特，明尼苏打州研究，对所有的可调整的变量进行校正后，缺血 性卒中危险因素的PAR，和它们在多元回归模型中的相互作用 变量 卒中之前的发病率 OR(95% CI) PAR( 95% CI) n 高血压 74% 2.0(1.6-2.5) 26% (12-41%) n 短暂性 脑缺血发作 17% 5.6(3.7-8.5) 14%

10、(11-17%) n 房颤 18% 2.0(1.5-2.8) 8%( 4-12%) n 吸烟 47% 2.0(1.5-2.7) 12% (8-16%) n 糖尿病 13% 2.0(1.5-2.8) 5%(2-9%) n IHD 25% 1.8(1.3-2.5) 12%(7-17%) n 心脏瓣膜病 6% 2.4(1.5-4.1) 3%(0.6-5%) n 以上所有的危险 57%(48%-67%) 已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素 如果血胆固醇和颈动脉狭窄也包含在本分析中， 那么的将近80%缺血性卒中可以归于这些危险因 素。如果情况如此，缺血性卒中新的危险因素不 超过20%。 新

11、的卒中危险因素新的卒中危险因素 新的缺血性卒中的危险因素 活动减少：每周锻炼时间少于4小时 腹型肥胖：体重指数（BMI）增高 水果和蔬菜摄入低 饮酒 ：每周规律饮酒少于3次 Apo-B/ApoA升高 同样是心梗的危险因素 新的卒中危险因素新的卒中危险因素 Apo-B/ApoA升高 最近报道认为apoB血浆浓度是冠心病血脂高低的最好预 测因素。在286位短暂性脑缺血的患者中，测定基线水平 Apo-B/ApoA，随访10年，与其它的血脂测量相比，apoB 危害比HR，2.3;95% CI，1.1-4.5，总胆固醇HR， 1.8;95% CI，0.9-3.3，LDL 胆固醇HR，1.5;95% CI

12、，0.8-2.8;LDL/HDLHR，1.3;95% CI，0.7-2.4， apoA1 HR，1.2;95% CI，0.6-2.2，HDL HR， 1.0;95% CI，0.5-1.9， 28结果发现apoB/apoA升高也 是以后发生卒中的危险因素， 但这些结果有待于其它的 试验证实。 新的卒中危险因素新的卒中危险因素 活动减少：每周锻炼时间少于4小时 对1996年2002年的23个研究进行meta分析显示：进行 体育活动多的患者卒中的危险明显降低，RR0.79。 对47721位25岁64岁的患者进行观察研究，随访19年， 2264人发生缺血性卒中，和久坐的的患者相比， 进行中度体育活动（

13、散步，骑脚踏车，轻度园艺活动4 小时/周）缺血性卒中校正的RR为0.87。 进行大量体育活动的患者（慢跑，游泳，重的园艺活动或 每周进行几次规律运动3小时/周），缺血性卒中校正的 RR为0.80。 每日上下班往返（步行/骑脚踏车）30分钟或更长时间， 缺血性卒中的危险显著下降 ，RR，0.86 新的卒中危险因素新的卒中危险因素 腹型肥胖：体重指数（BMI）增高 对美国21414位男性医生进行前瞻性、观察性， 队列研究，随访12.5年（平均），631人发生缺血 性卒中， BMI30kg/m2 和BMI60g的患者，缺血性卒中校正的RR明显 升高（RR， 1.69) 新的卒中危险因素新的卒中危险因

14、素 INTERHEART研究，对所有可调整的变量进行调整后，各项危 险因素的PAR及其在多元回归模型中的相互作用 发病率 OR(95% CI) 变量 对照% 病例% 对所有的危险因素校正 PAR 95% CI n 高血压 22 39 1.9（1.7-2.1） 18% 16-20% nApoB/ApoA1 升高 20 33 3.2（2.8-3.8） 49% 44-54% n 吸烟 48 65 2.0（1.9-2.2） 36% 32-39% n 糖尿病 8 18 2.4（2.1-2.7） 10% 8-11% n 腹型肥胖 33 46 1.6（1.4-1.8） 20% 15-26% n 每日不摄入

15、水果蔬菜 42 36 0.7（0.6-0.8） 14% 10-19% n 不锻炼 19 14 0.9（0.8-0.97） 12% 5-25% n 不饮酒 24.4 24.0 0.9（0.8-1.02） 7% 2-20% n 所有危险因素综合 129(90-185) 90% 88-92% 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 新的可能的缺血性卒中危险因素 遗传因素/遗传型 炎症标志物 病原体 血脂相关因子 止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志 血小板相关因子 其它因素 功能标志物 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 遗传因素/遗传型 血管紧张素转换酶遗

16、传型 LeidenV因子 凝血酶原 G20210A MTHER 人血小板抗原I型 因子 Apo E 血浆纤溶酶原激活抑制剂-1 4G/5G遗传型 磷酸二酯酶 4D 5脂加氧酶激活蛋白 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 炎症标志物 白细胞计数 中性粒细胞计数 高敏C反应蛋白 可溶的CD40配子 血清淀粉酶样蛋白A 白介素（IL-6，IL-8） 血管和细胞粘附分子 髓过氧化物酶 基质金属蛋白酶-9 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 病原体 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 衣原体肺炎 幽门螺旋杆菌 军团军 牙周病 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性

17、卒中危险因素 血脂相关因子 小的，密集的LDL 脂蛋白（a） 遗留脂蛋白 HDL亚型 脂蛋白相关磷脂酶A2 氧化应激： 氧化性LDL 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志 纤维蛋白原 蛋白Z 血管假性血友病因子 纤溶酶原激活抑制剂-1 组织型纤溶酶原激活剂 ，因子 D二聚体 纤维蛋白肽A 凝血酶原片段1和2 抗磷脂抗体 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 血小板相关因子 血小板聚集凝血酶原 G20210A 血小板激活MTHER 血小板大小和容积 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 其它因素

18、高同型半胱氨酸LeidenV因子 代谢综合征凝血酶原 G20210A 胰岛素抵抗MTHER PFO（心源性栓塞）人血小板抗原I型 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 功能标志物 内皮功能异常 踝臂收缩压指数 动脉顺应性，弹性，稳定性（如脉压） B型利钠肽Apo E 尿微量白蛋白 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 白细胞和中性粒细胞计数白细胞和中性粒细胞计数 指基线白细胞计数最高的1/3和最低的1/3相比， 对19个，共涉及7229位患者，随访8年（平均）进行meta分 析显示：白细胞计数最高的1/3和白细胞计数最低的1/3相

19、比， IHD危险增加（RR，1.5 ） 在氯吡格雷和阿司匹林对于缺血性事件危险的研究中 （CAPRIE），伴有卒中，MI，或外周动脉疾病等缺血性事件 病史的患者，白细胞计数最高的1/3和白细胞计数最低的1/3相 比，缺血事件复发的危险性高：总的RR，1.42;95% CI， 1.25-1.63；卒中RR1.3，MI的RR1.56，血管性死亡的RR1.51。 据报道认为中性粒细胞计数也是之前没有颈动脉硬化的患者， 将来要发生颈动脉硬化斑块形成的独立预测因素。 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 高敏高敏C反应蛋白反应蛋白 20多个前瞻性流行病学研究证实高敏C反应蛋白是 看起

20、来健康的患者发生卒中、MI和血管性死亡的独 立预测因素。 在伯明翰研究中登记的1462人，随访1214年， 发现基线水平的血浆C反应蛋白每升高1/4，和缺血 性卒中和短暂性脑缺血发作相关，男性校正RR为 1.25(95% CI，1.0-1.54)，女性为1.29(95% CI， 1.07-1.55) 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 感染感染 在世界的各个地方，至少40%的动脉粥样硬化斑块 的患者中，发现了衣原体肺炎DNA和/或抗原。 兔子被输注C肺炎，动脉可以出现炎性损害。 然而，RCTs的meta分析和2个后来的RCTs研究提 示抗炎治疗不能预防严重的心血管事件的发

21、生，至 少是在已经确诊为冠心病的患者中是这样的。 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 止血因子：纤维蛋白原止血因子：纤维蛋白原 3个前瞻性研究，涉及5113位短暂性脑缺血和小卒 中的患者，随访5年，进行meta分析显示： 纤维蛋白原浓度高于平均值的患者和低于平均值的 患者相比，缺血性卒中危险升高(HR，1.34;95% CI.1.13-1.60)。 非腔梗的患者(HR，1.42;95% CI1.13-1.78)和腔隙 综合征(HR，1.09;95% CI，0.8-1.49)的患者相比， 相关性更强，但是差异没有显著性（p0.018）。 纤维蛋白原升高和缺血性卒中（急性冠脉

22、事件）呈 线性相关。 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 对观察性研究的系统回顾一致显示血浆同型半胱氨 酸（tHcy）和卒中危险具有较强的独立的相关性， 且与剂量相关，实验室研究显示其相关性在生物学 上是合理的。 遗传相关性研究的meta分析显示：平均Hcy高 （1.93umol/L；95% CI，1.38-2.47），则卒中危险 高（OR，1.26，95% CI，1.14-1.40）。 然而，没有来源于RCTs研究的证据表明降低tHcy 可以降低卒中和其它主要血管事件的发生率。 正在 进行的RCTs研究正在探索降低同型半胱氨酸治疗 对于降低

23、缺血性卒中危险的作用 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿中示踪量白蛋白（微量白蛋白尿，30300ug/天） 和大量白蛋白（直接蛋白尿，1g/天）和卒中，MI， 血管病死亡和肾衰危险增高有关 。 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 卵圆孔未闭卵圆孔未闭： 病例对照研究的meta分析显示： 年龄55岁的人群，情况并非如此（OR，1.2;95% CI;0.6-2.6）。 但是，这些研究许多存在偏倚，如住院病例和随机患者对照， 超声心动图的各种表现(使用各种不同的PFO的评价方法)，对 于超声心动图采取非盲法解释等。 最近更多的

24、以社区为基础的病例对照研究发现：在519个随机 选择的无症状患者和以社区为基础的对照组中，PFO的发生 率为20.8%，在133位隐源性卒中的患者中，PFO的发病率仅 为16.5%，提示隐源性卒中的患者和随机、非住院患者相比， PFO的发生率没有增加。 正在进行试验，用于评估关闭PFO是否可以降低心源性栓塞 导致的缺血性卒中的危险。 卒中的危险因素与脑卒中卒中的危险因素与脑卒中 有合理的可信的证据显示所有的缺血性卒中的6080% 可以归于血压升高，血胆固醇升高，颈动脉狭窄，房颤血压升高，血胆固醇升高，颈动脉狭窄，房颤 和瓣膜病（心源性缺血性卒中），和瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸烟，糖尿病吸烟

25、，糖尿病 。 动脉粥样硬化性缺血性卒中的病因1020%可以归于其 它的。包括：最近证实的MI的危险因素：apoB/apoA1比 率升高，肥胖，缺乏锻炼，饮酒不足，摄入蔬菜和水果不 足。然而，它们的致病作用有待于证实，没有RCTs研究 证实减少暴露于这些危险因素，可以降低卒中的危险。 还不清楚以上所提到的任何一种新出现的可能的卒中危险 因素是否是卒中的病因，如果是的话，它们对于卒中的贡 献有多大 。 不同危险因素的分层不同危险因素的分层 血压的分层血压的分层 血压的分层 其他危险因素其他危险因素, OD或或 疾病疾病 正常血压正常血压 SBP 120129 或或 DBP 8084 正常高值血压正

26、常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589 1级级HT SBP140159 或或DBP 9099 2级级HT SBP 160179 或或DBP 100109 3级级HT SBP 180 或或DBP 110 无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险 危险低度增加危险低度增加 危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加 1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3个危险因素个危险因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病 危险中度增加危险中度增加 危险高度增

27、加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加 明确的明确的CV疾病或肾疾病或肾 脏疾病脏疾病 危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加 血压血压 (mmHg) SBP：收缩压：收缩压, DBP：舒张压：舒张压, CV：心血管，：心血管，HT = 高血压，高血压，OD = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， MS： 代谢综合征代谢综合征 起始降压治疗起始降压治疗 其他危险因素其他危险因素, 器器 官损害官损害(OD) 或疾病或疾病 无其他危险因素无其他危险因素 1-2 个危险因

28、素个危险因素 3个危险因素个危险因素, OD 或或 MS 糖尿病糖尿病 明确的心血管疾病明确的心血管疾病 或肾脏疾病或肾脏疾病 正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084 不需干预不需干预 改变生活方式改变生活方式 改变生活方式改变生活方式 改变生活方式改变生活方式 改变生活方式改变生活方式+ 立立 即药物治疗即药物治疗 3级高血压级高血压 SBP 180 或或DBP 110 改变生活方式改变生活方式+ 立立 即药物治疗即药物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 立立 即药物治疗即药物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 立立 即药物治疗即药物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 立立

29、即药物治疗即药物治疗 正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589 不需干预不需干预 改变生活方式改变生活方式 改变生活方式，并改变生活方式，并 考虑药物治疗考虑药物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 药药 物治疗物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 立立 即药物治疗即药物治疗 2级高血压级高血压 SBP 160179 或或DBP 100109 改变生活方式，持续数改变生活方式，持续数 周后，若血压未得到控周后，若血压未得到控 制，则开始药物治疗制，则开始药物治疗 改变生活方式，持续数改变生活方式，持续数 周后，若血压未得到控周后，若血压未得到控 制，则开始药物治疗制，则

30、开始药物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 药物治药物治 疗疗 改变生活方式改变生活方式+ 立即药立即药 物治疗物治疗 1级高血压级高血压 SBP 140159 或或DBP 9099 改变生活方式，持改变生活方式，持 续数月后，若血压续数月后，若血压 未得到控制，则开未得到控制，则开 始药物治疗始药物治疗 改变生活方式，持改变生活方式，持 续数周后，若血压续数周后，若血压 未得到控制，则开未得到控制，则开 始药物治疗始药物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 药药 物治疗物治疗 改变生活方式改变生活方式+ 立立 即药物治疗即药物治疗 High added risk ACC Moderate adde

31、d risk 3 or more risk factors or TOD or diabetes Low added risk 12 risk factors Average risk No other risk factors Normal SBP 120-129 or DBP 80-84 Other risk factors 285:2486-2497 不同风险分层，给与不同强度干预不同风险分层，给与不同强度干预 危险性分层危险性分层 LDL-C目标目标(mg/dL) 冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 100 多重多重(2+)危险因素危险因素 130 0-1个危险因素个危险因素 1

32、60 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 ATPIII.5进一步强调分层进一步强调分层 极高危极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 极高危有利于作出将极高危有

33、利于作出将LDL-C水平降至水平降至 20% 中度高危中度高危 (Moderately high risk) 2+ 危险因子危险因子 (10年危险年危险 10-20%) 中度危险中度危险 (Moderate risk) 2+ 危险因子危险因子 (10 年危险年危险 10%) 低度危险低度危险 (Low risk) 0-1危险因子危险因子 Circulation. 2004;110: 227-239 ATPIII.5：不同危险层的干预强度：不同危险层的干预强度 LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗的考虑药物治疗的 LDL-C水平水平 低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/d

34、L 190mg/dL （160-189mg/dL：考虑用药）：考虑用药） 中危病人中危病人: 2个及以上危险因素个及以上危险因素 （10年危险性年危险性10 %） 130mg/dL 160mg/dL 中危病人：中危病人：2个及以上危险因素个及以上危险因素 （10年危险性年危险性10-20%） 130mg/dL 可选择目标可选择目标20 %） 100mg/dL 可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL （100mg/dL：考虑用药）：考虑用药） 极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL *极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好

35、控制的危险因素（特别是长 期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL- C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人 Circulation. 2004;110: 227-239 ASA 缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南（2006） n 伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇 升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、 饮食和药物治疗(Class I, Level of Evidence A) 推荐使用他汀类药物 有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者

36、，LDL-C 100 mg/dL 有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dL n 对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用 他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据）， 也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险 (Class IIa, Level of Evidence B) n 对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治 疗(Class IIb, Level of Evidence B) Stroke 2006;37;577-617 中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层 危险等级危险等级TLC 开始开始(mg

37、) 药物治疗开始药物治疗开始 (mg) 治疗目标值治疗目标值(mg) 低危低危:（10年危险性年危险性240 LDL-C160 TC280 LDL-C190 TC240 LDL-C200 LDL-C130 TC 240 LDL-C 160 TC200 LDL-C 160 LDL-C 100 TC 160 LDL-C 100 TC160 LDL-C160 LDL-C100 TC 160 LDL-C 100 TC120 LDL-C2.1mmol/L （80mg/dl） 极高危(II) 强化降脂强化降脂立即启动立即启动 标准降脂标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目

38、标值目标值 他汀他汀 治疗方案治疗方案 启动他汀启动他汀 的的LDL-CLDL-C 危险分层危险分层 极极 高高 危危 (I) 极极 高高 危危 (II) 高危高危 2.6mmol/L （100mg/dL） 或或 降低幅度降低幅度 30-40% 40% 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82. 房颤的分层房颤的分层 Framingham最早在房颤患者中提出最早在房颤患者中提出 区分高危患者以进行抗凝治疗区分高危患者以进行抗凝治疗 AF患者年龄越大，患者年龄越大， 卒中风险越大卒中风险越大 区分区分AF的卒中高危患者，的卒中高危患

39、者， 尤其老年患者，便于更尤其老年患者，便于更 合理抗凝治疗。合理抗凝治疗。 PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988 房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF) AFI : 卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性+ 危险因素危险因素 记记 分分 n近期心衰史近期心衰史 CHF n高血压病史高血压病史 HP n 75岁岁 AGE n糖尿病糖尿病 DM n脑卒中脑卒中/TIA Stroke CHADS2 1 华法令华

40、法令CHADS 2 计分计分 年卒中率年卒中率(%) Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南- -ACCP7 年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法令华法令 低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令 Chest 2004;126;429-456 一言以蔽之：一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用岁以下无危险因素者不用，其余均用 房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版版2006更新更新 n 华法

41、令抗凝强度华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）（房扑同房颤） n 华法令华法令 l卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞、全身栓塞 l 2个以下因素个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）、糖尿病） n 阿司匹林阿司匹林 325mg 或华法令或华法令 l以下任意一个因素以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、 LVEF 35%、糖尿病、糖尿病、CAG） Circulation. 2006;114:700 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 中危中危 年

42、龄年龄65岁，无高危因素岁，无高危因素 年龄年龄75岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖 尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病 低危低危 年龄年龄 140/90 或或 我不清楚我不清楚 120-139/80-89240 或或 我不清楚我不清楚 200-239 4% 每年）每年） 中危（中危（2-4% 每年）每年） 低危（低危（ 2% 每年）每年） 仅改变生活方式的临界线仅改变生活方式的临界线 2% 4% 动脉硬化血栓形成的 危险危险 （每年% ） 有症状患者有症状患者 （“二级二级”预防）预防） 哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？ 危险因素危险因素 无症状患者无症状患者 （“一级一级”预防）预防）

43、处方（昂贵）药物的临界线处方（昂贵）药物的临界线 中危（中危（2-4% 每年）每年） 2% 4% 动脉硬化血栓形成的 危险危险 （每年% ） 有症状患者有症状患者 （“二级二级”预防）预防） 阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（无症状高危（ATT, 2002） 哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？ 危险因素危险因素 无症状患者无症状患者 （“一级一级”预防）预防） 处方（昂贵）药物的临界线处方（昂贵）药物的临界线 中危（中危（2-4% 每年）每年） 2% 4% 动脉硬化血栓形成的 危险危险 （每年% ） 有症状患者有症状患者 （“二级二级”预防）预防）

44、 阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（无症状高危（ATT, 2002） 氯吡格雷氯吡格雷 卒中、卒中、MI、PAD（CAPRIE） 氯吡格雷氯吡格雷 + 阿司匹林阿司匹林 ACS、支架（、支架（CURE, CLARITY, COMMIT） 脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药 其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群 （一级预防）（一级预防） 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、有重要

45、危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟） n脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形 n动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件 临床描述临床描述 阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷 治疗方案治疗方案危险分层危险分层 极极 高高 危危 高危高危 中度高危中度高危 中危中危 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 或或 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 理想的防治结合新型模式理想的防治结合新型模式 防治兼能的医生 防治兼顾 的 医疗服务 健康教育健康教育 非药物和药非药物和药 物一级预防物一级预防 临床治疗和临床治疗和 二级预防二级预防 健康状态健康状态危险状态危险

46、状态疾病状态疾病状态 公卫医师公卫医师 临床医师临床医师 Merry christmasMerry christmas！ 中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国卒中再发率高，二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟 地区地区 中国中国 加拿大加拿大 构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素 0.010.020.030.040.050.060.070.0 8.8 13.0 58.5 56.0 13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9 21.0 中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果 新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素 炎症标志物 白细胞计数 中性粒细胞计数 高敏C反应蛋白 可溶的CD40配子 血清淀粉酶样蛋白A 白介素（IL-6，IL-