最新2019-《胎监》ppt课件-PPT课件

1、电子胎心监护应用专家共识 临床指南2019 产科 刘盼 电子胎心监护（electronic fetal monitoring，efm）作为一种评估胎 儿宫内状态的手段，其目的在于及时 发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进 一步措施。目前efm已越来越广泛地 应用于全国各级助产医疗机构。正确 解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、 脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿 死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少 不必要的阴道助产和剖宫产术等产科 干预措施非常重要。因此，亟 需统一 的行业指南规范efm的应用。 中华医学会围产医学分会组织全国专家在综 合国内外相关领域最新文献资料的基础上， 结合美国国家儿童保健和人类发

2、育研究所、 美国妇产科医师学会等提出的相关指南进行 了多次讨论，在广泛征求意见的基础上编写 了本专家共识，旨在对规范和指导全国妇产 科医生对efm的理解和应用。 一、efm图形的术语和定义 对efm图形的完整的描述应包括5个方面：即基线、 基线变异、加速、减速及宫缩。 另外，由于正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往 预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血 、胎母 输血的病例，需要特别引起重视。 基线 基线基线 在10 min内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率， 并除外加速、减速和显著变异的部分。 正常胎心基线 范围是110160次/min。基线必须是在任何 10 min内持续2 m

3、in以上的图形，该图形可以是不连续的。 如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10 min的图形确 定基线。 其中： 胎儿心动过速：指胎心基线160次/min，持续 10min； 胎儿心动过缓：指胎心基线110次/min，持续 10min 轻度轻度: 100 - 110 bpm: 100 - 110 bpm 重度重度: 100 bpm: 100 bpm 可能的原因：先天性心可能的原因：先天性心 脏病、心脏传导异常脏病、心脏传导异常, , 重度低氧血症重度低氧血症 基线变异 指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，是可 直观定量的其中： 变异缺失：指振幅波动消失； 微小变异：指振幅波动5次/min

4、； 正常变异：指振幅波动625次/min； 显著变异：指振幅波动25次/min； 5bpm 胎心率近似平直的一条线胎心率近似平直的一条线 6-10bpm 胎儿在安静状态下，变化较小胎儿在安静状态下，变化较小 11-25bpm 25bpm 振幅变化非常大，一般在振幅变化非常大，一般在25-30bpm， 多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫 基线变异 l 短变异（stv）：指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变， 即每一搏胎心率 数值与下一搏胎心率数值之差。这种变异估测的是2次心 脏收缩时间的间隔；（目前普遍认为stv值是一个重要的指标来预测胎

5、儿 窘迫，当stv值减少或消失是，需高度警惕胎儿缺氧或窘迫） l 长变异（ltv）：指1 min内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波 形=振幅+周期数。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min表示。频率是1 min内肉眼可见的波动的频数，以周期/min表示。 正常波形的频率为35 周期/min 短变异与长变异 加速 加速 加速 加速 加速胎儿受到深刺激时出现 如阴道检查-胎儿情况良好 减速 ：指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢 地下降到最低点再恢复到基线， 开始到最低点的时间30 s，减速的最 低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢 复和宫缩的起始、峰值和结束同

6、步 早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关 减速 伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下 降到最低点再恢复到基线， 开始到最低点的时间30 s，减速的最低点 通常延迟于宫缩峰值。一般来说，减速的开始、最低点和恢复分 别落后 于宫缩的起始、峰值及结束 减速 减速 减速 变异减速（vd）：指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到 最低点时间30 s，胎心 率下降15次/min，持续时间15 s，但 2 min。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间 与宫缩之间无规律 减速 减速 减速 正弦波形 明显可见的、平滑的、类似正弦波的

7、图形，长变异35周期/min， 持续20 min 正弦波形往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿 重度贫血 胎母输血的病例，需提高警惕 宫缩 正常宫缩：5次/10 min宫缩，观察30 min，取平均值 宫缩过频：5次/10 min宫缩，观察30 min取平均值 二、产前efm （一）产前efm的指征和频率 1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症 及并发症的孕妇）常规进行产前efm能够降低胎死宫内等不 良妊娠结局的发生风险 ，故不推荐低危孕妇常规进行efm。 但是，当 低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常 等情况时，应及时进行efm,以便进一步评估胎儿情况。 二、产前

8、efm （一）产前efm的指征和频率 2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等； 胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、 脐血流异常等），efm可从妊娠32周开始，但具体开始时间和 频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要， efm最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国 新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始efm的时间 应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前 提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，efm解读存 在较大误差。医护人员应认识到

9、，这个时期的胎儿由于神经系统 发育尚不完善，故其efm的特点有别于足月儿。但目 前尚缺乏 更多明确指导临床医师如何判读这部分监 护图形的相关研究。 二、产前efm （二）无应激试验（nst） 1. nst的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完 善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正 常的自主神经功能。 无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与 胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。 二、产前efm （二）无应激试验（nst） 2 2nst nst 的方法： 孕妇取坐位或侧卧位，一般 20 min。由于胎儿存在睡眠 周期，nst 可能需要监护 40 min 或更长时间。研究

10、显示， 声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平 衡状态，减少 40%的 nst无反应型的出现，并且能减少达 到 nst 反应型的监护时间，同时不会影响胎儿酸中毒的发 现。 （二）无应激试验（nst） 3. nst的相关定义：nst分为反应型和无反应型。 （1）nst反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周 前，加速在基线水平上10次/min、持续时间10 s已证明对胎儿正常宫 内状态有足够的预测价值 。在nst图形基线正常、变异正常且不存在减 速的情况下，nst监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min。 （2）nst无反应型：指超过40 min没有足

11、够的胎心加速。 研究显示， 妊娠2428周，约50%的nst为无反应型 ； 妊娠2832周，约 15%的nst为无反应型。对nst无反应型图形的处 理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应 用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁 ），并结合孕周、胎动及 临床情况等决定复查 监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿 宫内状态进行进一步评估。 二、产前efm 二、产前efm （二）无应激试验（nst） 4. nst 图形中减速的处理：50% 的 nst 图形中可能观察到变异减 速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间 30 s 时，通常 与胎儿并发症无关，不需产科干预

12、。对于反复性变异减速（20 min 内至少 3 次），即使减速时间 30 s，也提示胎儿存在一定 危险。如 nst 图形中减速持续 1 min 以上，胎死宫内的风险将 显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估 。 （三）宫缩应激试验（cst) 1. cst的原理： cst观察胎心率对宫缩的反应。 cst的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少， 可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿， 在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的 刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。 二、产前efm （三）宫缩应激试验（cst) 2. 当efm反复出现nst无反应型

13、，可 疑胎儿宫内缺氧状态时，可行cst进一步评估胎儿宫内状态。 cst的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊 娠37周的孕妇，如efm出现nst无反应型，应用cst对胎 儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科 并发症的发生 。 ：当 nst严重异常，如出现正弦波形时，胎儿 宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行cst，以免加重胎儿 缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。 二、产前efm （三）宫缩应激试验（cst) 3. cst 的方法： 足够的宫缩定义为至少 3 次 /10 min，每次持续至少 40 s。 如果产妇自发的宫缩 满足上述要求，无需诱导宫缩，否 则可通过刺激乳 头

14、或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。 二、产前efm （三）宫缩应激试验（cst) 4. cst图形结果判读： cst图形的判读主要基于是否出现晚期减速。 （1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。 （2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频 率3次/10 min）。 （3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。 （4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次 宫缩时间90 s时出现胎心减速。 （5）不满意的cst：宫缩频率3次/10 min或出现无法解 释的图形。 二、产前efm 三、产时efm 三、产时efm 产时efm的评价方法三级系统 2.产时efm的评价方法三级系统

15、：见下表。 类为正常efm图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高， 不需特殊干预； 类为异常efm图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神 经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需 要立即分娩。 而在这上述两种情况之间的图形被定义为类，是可疑的efm 图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的 临床干预以及再评估，直至转为类efm图形。在各种类 efm图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的 加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高， 这对于指导临床干预非常重要。 产时efm的评价方法三级系统 另外，由于efm图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡状 态，故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况。 例如，当出现类efm图形时，随着宫内复苏措施的实施或 产程的进展，类efm图形可能转变为类或类efm图形。 临床工作中，efm图形的处理还应该结合患者个体情况、产 妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析。 宫内复苏 产妇采取左侧卧位，吸氧，乳酸钠林格氏液1000毫 升静脉滴注；提高胎儿血氧饱和度及子宫胎盘血供。 抑