某市中医院医疗质量控制方案

1、阳春市中医院医疗质量控制方案实施细则医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。 随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻， 加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2009 年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理 常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建三级甲 等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，制定 了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络， 通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：b5E2RGbCAP一、医疗质量控制途径和内容（一）控制途径医院、科室

2、、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检 查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径， 以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外， 在抓质量控制的同时.在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严 谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治 本措施。plEanqFDPw（二）季度检查内容临床科室检查内容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量2、住 院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、业务学习与科研6、医 疗核心制度执行 7 、“三基”考核 8 、诊疗质量 9 、护理质量 10、院内 感染管理 11 、病案甲级率 。医技科室

3、检查 10个大项，包括： 1、科室 工作制度执行 2 、设备管理与维修 3 、相关核心制度执行 4 、技术操作 规程 5 、业务工作文书质量 6 、质量管理 7 、业务学习与科研 8 、“三 基”考核 9 、医院感染管理 10 、护理质量。 DXDiTa9E3d（三）日常监督随机抽查内容重点检查： 1、季度检查中发现的问题改进落实情况。 2、院办、医 务科、护理部统一协调安排的全院性“三基” 、“法律法规”等知识培训 与考核结果。 3、医疗、护理、医技文书质量。 4、医疗法律、法规、规 章、制度，医疗规范、常规执行情况。 5、诊断、检查、用药、手术、 护理、告知等方面存在的质量问题。 6、其他

4、医疗质量问题。 RTCrpUDGiT（四）专项达标活动检查1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、 检查标准要求， 认真落实， 自查基本满意后， 聘请外院专家指导、 检查， 条件成熟，及时申请上级卫生主管行政部门验收。 5PCzVD7HxA2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。（五）病案（历）专审：医院抽调一名医师专职进行，同时医务科主任兼职参加。一是长年 深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案 室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。 jLBHrnAILg二、责任部门及工作要求（一）季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；

5、院感 办负责安排和组织实施院感质量检查； 其余检查内容由医务科负责协调并统一安排。由质控办、医务科安排并组织实施检查。xHAQX74J0X（二）日常监督检查。质控科、医务科、护理部、院感办分别负责 并实施其管理职责范围内的医疗质量检查， 检查的内容，一般为 1-2 项， 采取随机抽查方式进行。 要求每个职能部门每周至少查 2 次，每月至少 8 次，每季度至少 24 次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度 所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。 LDAYtRyKfE（三）专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责，协调安 排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。 Zzz6ZB2

6、Ltk（四）病案（历）专审。质控办负责实施。三、领导全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会 会每季度召开全体成员会议一次，听取质控科、医务科、护理部、院感 科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对 存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落 实会议精神。 dvzfvkwMI1四、检查用表（一）季检查1. 临床科室季度检查使用 10 个表格，（表 110）。2. 医技科室季度检查使用 8个表格，（表 4、5、7、9、10、11-13）。3. 临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表 14、 15）。（二）月检查使用 7 个表格，（表

7、 16-22）。（三）日常抽查，使用表 23。（四）病历专审1. 每份病历检查，使用表 24。2. 病历月检查，使用表 25、 26。五、检查标准共 17 个。六、检查资料管理（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、 整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交 质控办一份。 rqyn14ZNXI（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总 结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办 1 份。 EmxvxOtOco（三）各种达标活动资料，由院办、医务科、护理部按达标内容归 属收集、总结和存档保存。（四）病案专审资料，由质控办汇总、

8、存档保存。七、有关检查项目成绩汇总时评分计算：（一）门诊病历，每份按满分 100 分，评分 80 分为合格，合格率 90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减 1 分。 SixE2yXPq5（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。（三）门诊处方，合格率9 5%以上科室的分给满分，每降低1个 百分点，扣减3分。八、改进与奖罚（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩 和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机 制，落实责任到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报 相关职能部门， 申请复查。 职能部门要随时督导科室整改工作。 6ewMyir

9、QFL（二）职 能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强 质量管理的有关决定、改进意见和要求。（三）一个检查周期结束，对科室、医务人员医疗质量突出的和差 的，依据医院的相关规定提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后，交 相关职能部门执行，兑现奖罚。 kavU42VRUs（四）充分利用医院简讯 、院周会、院质量管理委员会成员会 等机会传播、交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。 y6v3ALoS89阳春市中医院医院二 0 一三年一月二十五日医疗质量检查表以及检查标准季度检查用表一) 临床科室季度检查使用 10 个表格1) 季度质量检查医疗组工作流程2) 1. 门诊病历评分表3)

10、 2. 住院病历质量评分表4) 3. 处方质量评价表5) 4. 医疗质量季度检查“质量管理”评分表6) 5. 医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表7) 6. 医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表8) 7. 医疗质量季度检查“三基”考核评分表9) 8. 医疗质量检查“诊疗质量”评分表10) 9. 护理质量检查评分表11) 10. 院感质量评分标准及评分表二) 医技科室季度检查使用 8 个表格1) 季度质量检查医技组工作流程2) 4. 医疗质量季度检查“质量管理”评分表3) 5. 医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表4) 7. 医疗质量季度检查“三基”考核评分表5) 9. 护理质量检查

11、评分表6) 10. 院感质量评分标准及评分表7) 11. 医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表8) 12. 医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表9) 13. 医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表三) 季度检查评分汇总表1) 14. 阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表(一)2) 15. 阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表(二)月检查用表1) 16. 门诊质量管理制度工作评分表2) 17. 急诊科质量监控制度工作评分表3) 18. 医疗安全管理制度工作评分表4) 19. 麻醉科安全管理制度工作评分表5) 20. 放射诊断质量控制管理制度工作评分表6

12、) 21. 检验科质量控制制度工作评分表7) 22. 输血科感染控制制度工作评分表三、日常抽查用表1) 23、阳春市中医院医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审(一)日常检查(每份必查)1) 24. 归档病历评定标准(二)月检查1) 25. 出院病历检查结果反馈表2) 26. 运行病历检查结果反馈表五、检查标准1)门诊病历检查标准2)住院病历(病案)质量评价表3)处方质量基本标准4)体检技能评分标准5)现场徒手心肺复苏操作评分标准6)抗生素合理应用检查标准7)辅助检查申请单质量考核标准8)辅助检查报告单质量考核评份标准9)外科医师手术技能评分标准10)医务人员基本操作评分标准11)医务人员急诊处理能力评分标准12)心电监护仪操作评分标准13)电除颤操作评分标准(附：电除颤操作流程图)14)呼吸机操作评分标准15)15、手术分类标准及管理规范和手术分类11 / 8716） 16. 出院病历内在质量监控标准（月检查用）17） 17. 运行病历内在质量监控标准（月检查用）一、 季度检查用表一）临床科室季度检查使用10