危重症患者护理评估

1、主要内容主要内容 1 简介护理评估 2 简介护理体查 3 临床护理个案实践 主要内容主要内容 1 简介护理评估简介护理评估 2 简介护理体查 3 临床护理个案实践 how What Why Who When 护理评估护理评估 系统评估系统评估 What什么是护理评估？什么是护理评估？ 护士通过自己的感官和借助机械、物理手段 或借助工具和传统的生物医学检查方法，心理测 定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检 查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、 家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理 评估方法。 裘爱萍. 522例护理评估质量分析与探讨J. 医学理论与实践，2001,14（8）；

2、805. 护理评估护理评估 护士用自己的护士用自己的 感官或传统的感官或传统的 工具工具 how What Why Who When 护理评估护理评估 系统评估系统评估 Why为什么要强调护士对危重为什么要强调护士对危重 患者进行护理评估？患者进行护理评估？ 是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步 危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估 能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强 其往后的护理决策及行动，预防并发症。 一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力 的专业判断，及确保患者的护理质量。 how What Why Who When 护理评估护理评估 系统评估系统评估 Who执行者执行者

3、护士护士 护士要有护理专业知识和经验的准备 要掌握常见病的症状和体征 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅 助检查等 要掌握科学的评估方法：危重症评分系统 how What Why Who When 护理评估护理评估 系统评估系统评估 HowHow怎么进行评估？怎么进行评估？ 检查方式检查方式 重点评估重点评估应用于患者处于危急状况（应用于患者处于危急状况（ABCDABCD） 从头到脚趾式从头到脚趾式应用于危重病区（如应用于危重病区（如ICUICU、CCUCCU、 A&EA&E）一种快速及重点式的评估）一种快速及重点式的评估 系统式系统式传统按身体每个系统逐一检查传统按身体每个系统逐一检

4、查 特殊情况式特殊情况式 1 1）心跳骤停）心跳骤停基本评估（基本评估（ABCDABCD）进一步评估进一步评估 （ABCDABCD） 2 2）外伤患者）外伤患者ABIJABIJ how What Why Who When 护理评估护理评估 系统评估系统评估 WhenWhen什么时候进行护理评估？什么时候进行护理评估？ 紧急时刻：紧急时刻：正确、快速、有效评估正确、快速、有效评估 1 交接班时：交接班时：全面评估全面评估 2 工作时：工作时：有重点、动态评估有重点、动态评估 3 时时评估时时评估 主要内容主要内容 1 简介护理评估 2 简介护理体查简介护理体查 3 临床护理个案实践 护理体查护理

5、体查 是指是指护士护士应用望、触、叩、听、嗅等体格应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。行的检查。 区别：护士通过查体的目的护士通过查体的目的,是为确定护理诊是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。生所做的体格检查。 护理体查护理体查 是指是指护士护士应用望、触、叩、听、嗅等体格应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。行的检查。 区别：护士通过查体的目的护士通过查体的目的,是

6、为确定护理诊是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。生所做的体格检查。 护理体查的准备护理体查的准备 物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、 听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。 环境准备环境应安静、温度适宜、光线充足， 必要时使用屏风遮挡。 病人准备做好解释 护士操作前了解患者的一般资料/诊断/简要病 史。 如何进一步了解患者？如何进一步了解患者？ 评估患者评估患者 病历病历 重点式重点式 从头到脚从头到脚 为评估和判为评估和判 断提供依据断提供依据 掌握病情，分掌握病情，分 析护理析护理重点问重点问 题题 找到患者目前

7、存找到患者目前存 在的在的细节问题细节问题， 提供个性化护理提供个性化护理 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 头部头部 p 颈部颈部 p 胸部胸部 p 腹部腹部 p 会阴会阴 p 手部手部 p 脚部脚部 p 背部背部 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 头面部头面部 神志神志清醒清醒 嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷 检查清晰程度检查清晰程度 uRAMSAYRAMSAY、RASSRASS评分评分 uGCSGCS评分评分 检查瞳孔检查瞳孔 大小大小 对称对称 对光反应对光反应（包括直接（包括直接 对光反射和间接对光反对光反射和间接对光反 射）。射）。 生理检查方式生理检查方

8、式由头到脚由头到脚 p 头面部头面部 眼眼 l眼睑：有无浮肿；眼睑：有无浮肿； l结膜：有无充血、苍白、出血点；结膜：有无充血、苍白、出血点； l巩膜：有无黄染；巩膜：有无黄染； l眼球：有无突出、下陷；眼球：有无突出、下陷； 眼球运动检查眼球运动检查 集合反射集合反射( (调节反射，辐凄反射调节反射，辐凄反射) ) 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 头面部头面部 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜； 口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌 感染。感染。 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙齿

9、：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； 舌：注意舌质和舌苔；舌：注意舌质和舌苔； 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿 胀、分泌物及扁桃体大小。胀、分泌物及扁桃体大小。 肿大分肿大分3 3度：度：1 1度度不超过咽腭弓；不超过咽腭弓；2 2度度超过咽超过咽 腭弓；腭弓；3 3度度达到或超过咽后壁中线。达到或超过咽后壁中线。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 头面部头面部 管道管道 是否固定？是否固定？ 是否通畅？是否通畅？ 是否在位？是否在位？ 胃管胃管

10、 十二指肠管十二指肠管 空肠管空肠管 气管插管（经口气管插管（经口/ /经鼻）经鼻） 各种引流管各种引流管 。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 头面部头面部 浅表淋巴结的检查浅表淋巴结的检查 检查顺序：耳前检查顺序：耳前耳后耳后枕部枕部颌下颌下刻刻 下下颈前颈前颈后颈后锁骨上锁骨上腋窝腋窝滑车上滑车上 腹股沟腹股沟腘窝等。腘窝等。 检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并 拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。 注意：注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头

11、到脚 p 头面部头面部 鼻窦压痛的检查鼻窦压痛的检查 额窦：额窦：双手中指固定患者头部两侧双拇指置于双眼双手中指固定患者头部两侧双拇指置于双眼 眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。 筛窦：筛窦：双手四指固定患者两侧耳后一侧拇指指腹按双手四指固定患者两侧耳后一侧拇指指腹按 压鼻根部与眼内眦之间井询问患者有无疼痛。压鼻根部与眼内眦之间井询问患者有无疼痛。 上颌窦：上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患 者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。 生

12、理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 头面部头面部 鼻鼻 耳耳 耳廓皮肤耳廓皮肤/ /外耳道外耳道 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 颈部颈部 管道：管道： 皮肤皮肤 甲状腺检查：甲状腺检查： CVCCVC各种引流管各种引流管 颈部的外形与运动，颈部血管（包括 颈静脉怒张和颈动脉搏动） 气管的位置气管的位置 视诊、触诊：1.双手触诊法：2.单 手触诊法 将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上， 然后将中指置于气管之上，观察中指是 否在示指与环指中间，或以中指置于气 管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两 侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移. 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p

13、 胸部胸部 胸廓外形（正常人胸胸廓外形（正常人胸 廓两侧大致对称，成廓两侧大致对称，成 人胸廓前后径较左右人胸廓前后径较左右 径短，两者的比例约径短，两者的比例约 为（为（11.511.5）。）。 n呼吸运动类型呼吸运动类型 （呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性 的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼 吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不 同程度同时存在。）同程度同时存在。） n呼吸的频率，正常：呼吸的频率

14、，正常：16-1816-18次次 n节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等 n深度深度 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 胸部胸部 视诊视诊 循环系统循环系统 （1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心 尖搏动； （2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动； （3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿 等； 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 胸部胸部 触诊触诊 语音震颤。语音震颤。 检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位， 嘱患者用同等的强度重复发出嘱患

15、者用同等的强度重复发出“yiyi”的长音，自上而下，先前的长音，自上而下，先前 胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或 减弱。减弱。 叩诊叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或 上下对比。上下对比。 听诊听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜 摩擦音；摩擦音； 听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左 右对称部位进行对比

16、。右对称部位进行对比。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 胸部胸部 皮肤皮肤 导管导管 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 胸部胸部 n心脏听诊内容：心率、心脏听诊内容：心率、 心律、心音、心脏杂音及心律、心音、心脏杂音及 心包摩擦音。心包摩擦音。 听诊顺序听诊顺序 从心尖区开始至从心尖区开始至 肺动脉瓣区，再依次为主动脉肺动脉瓣区，再依次为主动脉 瓣区、主动脉第二听诊区和三瓣区、主动脉第二听诊区和三 尖瓣区。尖瓣区。（听诊（听诊1515秒）秒） 二尖瓣区二尖瓣区M：正常位：正常位 于心尖部，即左侧于心尖部，即左侧 第第5肋间锁骨中线稍肋间锁骨中线稍 内侧。内侧。 肺动脉

17、瓣区肺动脉瓣区P：在：在 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间。肋间。 主动脉瓣区主动脉瓣区A：在：在 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 。 主动脉瓣第二主动脉瓣第二 听诊区听诊区E：在：在 胸骨左缘第胸骨左缘第3、 4肋间。肋间。 三尖瓣区三尖瓣区T： 在胸骨下端在胸骨下端 左缘或右缘。左缘或右缘。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 腹部腹部 皮肤皮肤 导管导管 视诊视诊 腹部外形、呼吸运动、腹腹部外形、呼吸运动、腹 壁静脉、胃肠型及蠕动波壁静脉、胃肠型及蠕动波 听诊听诊 肠鸣音肠鸣音 n（正常肠鸣音大约（正常肠鸣音大约4-54-5次次/ /分钟，肠鸣音达分钟，肠鸣音达1010次次/ / 每

18、分钟每分钟 以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如 次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠 鸣音亢进。（机械性肠梗阻）鸣音亢进。（机械性肠梗阻） 叩诊叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击 痛。痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左 侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再 次叩诊，如为鼓音

19、，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 腹部腹部 腹部触诊腹部触诊 浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛 浅部触诊手法浅部触诊手法 两腿屈起稍分开，放松腹肌。 从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 腹部腹部 皮肤皮肤 导管导管 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 背部背部 p 四肢四肢 神经系统神经系统/ /运动功能内容运动功能内容 皮肤皮肤 导管导管 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 四肢四肢

20、 运动功能运动功能/ /神经系统内容神经系统内容 运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。 1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 障碍、面瘫等 肌力：0-5级 0 级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 四肢四肢 运动功能运动功能/ /神经系统内容神经系统内容 n神经反射检查：浅

21、反射、深反射、病理反射及脑膜神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜 刺激症刺激症 1 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查 者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹 壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻 划腹壁皮肤。划腹壁皮肤。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p

22、四肢四肢 运动功能运动功能/ /神经系统内容神经系统内容 2 2）深反射）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部， 并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击 拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢， 使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨使髋、膝关节稍屈，然后用右手

23、持叩诊锤叩击髌骨 下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 四肢四肢 运动功能运动功能/ /神经系统内容神经系统内容 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢， 使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨 下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。 2 2）深反射）深反射 肱二头肌反射：检查者以左

24、手扶托患者屈曲的肘部，肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部， 并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击 拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 2 2）病理反射）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底 外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正 常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，常为足跖屈

25、曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸， 其他四趾呈扇形展开。其他四趾呈扇形展开。 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫 骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 四肢四肢 运动功能运动功能/ /神经系统内容神经系统内容 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 四肢四肢 运动功能运动功能/ /神经系统内容神经系统内容 3 3）脑膜刺激征）脑膜刺激征 颈项强直颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检嘱评估对象仰卧，以手托扶被检 查者枕部作被动屈颈动作以

26、测试颈肌抵抗力。查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。 克匿格氏征克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关 节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手 抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135135以上。以上。 阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。 布鲁金斯基征布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直， 检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前， 然后使其头部前屈。阳性表现

27、为两侧膝关节和髋关然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关 节屈曲。节屈曲。 临床中，临床中， 怎么评估？怎么评估？ 个案分享个案分享 患者，陈患者，陈XXXX，男，男，6060岁岁 转入诊断：转入诊断：1 1 重症肺炎重症肺炎 型呼衰型呼衰 2 2 肺癌肺癌 右侧胸腔积液右侧胸腔积液 3 3 急性肺栓塞溶栓后急性肺栓塞溶栓后 目前患者神志清醒，持续呼吸机辅助呼吸目前患者神志清醒，持续呼吸机辅助呼吸 生命体征平稳生命体征平稳 相关化验检查结果相关化验检查结果 如何进一步了解患者？如何进一步了解患者？ 评估患者评估患者 病历病历 重点式重点式 从头到脚从头到脚 为评估和判为评估和判 断提供依

28、据断提供依据 掌握病情，分掌握病情，分 析护理析护理重点问重点问 题题 找到患者目前存找到患者目前存 在的在的细节问题细节问题， 提供个性化护理提供个性化护理 检查前，先作基本观察检查前，先作基本观察 先观察患者的一般情况：如先观察患者的一般情况：如ABCDABCD： u呼吸形态：呼吸形态：PSVPSV模式模式 u氧合状态：氧合状态：SpOSpO2 2 100 100 u心血管状态心血管状态: : u HR 86 HR 86次次/ /分，窦性心律分，窦性心律 u BP 110/75mmHg, CVP 10mmHgBP 110/75mmHg, CVP 10mmHg 机械通气护理：机械通气护理：V

29、APVAP预防预防 阅读病历阅读病历 u化验报告化验报告 CXR胸片胸片 血常规：血常规：WBC11.7WBC11.710109 9/L/L，RBC2.7RBC2.7101012 12/L /L， 血红蛋白：血红蛋白：93g/L93g/L 凝血四项：凝血四项：PT18.8PT18.8秒秒，APTT50.6APTT50.6秒秒，D D二聚体二聚体6052ng/ml6052ng/ml 双下肢双下肢B B超结果示：左下肢深静脉血栓超结果示：左下肢深静脉血栓 肺部感染肺部感染 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞进行抗凝治疗肺栓塞进行抗凝治疗 原原 因因 加强气道引流；加强气道引流； 抗感染；抗感染； 预防和观察；预

30、防和观察； 有无出血、贫血有无出血、贫血 护理护理 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p 头部头部 p 颈部颈部 p 胸部胸部 p 腹部腹部 p 会阴会阴 p 手部手部 p 脚部脚部 p 背部背部 头部头部意识意识 检查清晰程度检查清晰程度 u叫唤名字叫唤名字 神志清醒，遵指令运动神志清醒，遵指令运动 头部管道 检查鼻胃管、检查鼻胃管、NETTNETT 置管深度置管深度 固定及位置确认固定及位置确认 吸痰吸痰 气囊充盈度气囊充盈度 鼻腔粘膜鼻腔粘膜 若有鼻饲，检查有若有鼻饲，检查有 无胃潴留无胃潴留 问题：问题： l痰多，暗红色血丝痰，痰多，暗红色血丝痰，度粘稠度粘稠 思考：思考：体液

31、负平衡？湿化不足？体液负平衡？湿化不足？ 头部皮肤 u检查眼耳口鼻的清洁检查眼耳口鼻的清洁 u检查头后枕部皮肤检查头后枕部皮肤 u检查固定装置：胶布、检查固定装置：胶布、 绑绳绑绳 一侧耳廓有压红一侧耳廓有压红 生理检查方式由头到脚 p头部头部 p颈部颈部 p胸部胸部 p腹部腹部 p会阴会阴 p手部手部 p脚部脚部 p背部背部 颈颈 部部 检查有无肿胀或瘀伤检查有无肿胀或瘀伤 检查气管有否移位检查气管有否移位 是否停留深静脉导管：是否停留深静脉导管： 置管深度，确保固定好置管深度，确保固定好 穿刺口情况穿刺口情况 敷贴情况敷贴情况 生理检查方式由头到脚 p头部头部 p颈部颈部 p胸部胸部 p腹

32、部腹部 p会阴会阴 p手部手部 p脚部脚部 p背部背部 胸胸 部部 u触：触：检查胸部有否触觉性震动检查胸部有否触觉性震动 u听：听：肺音、心音肺音、心音 u看：看：胸廓外形、起伏胸廓外形、起伏 u皮肤皮肤 u心电电极贴心电电极贴 u有无导管？有无导管？ 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p头部头部 p颈部颈部 p胸部胸部 p腹部腹部 p会阴会阴 p手部手部 p脚部脚部 p背部背部 腹 部 先听诊再触诊先听诊再触诊 听：听：肠鸣音肠鸣音 触：触：腹胀、腹痛、包块腹胀、腹痛、包块 肠鸣音活跃，肠鸣音活跃，1515次次/ /分分 思考：患者大便思考：患者大便6 6次，黄色糊状次，黄色糊状

33、考虑腹泻？考虑腹泻？ 问题：消化不良？肠道水肿？问题：消化不良？肠道水肿？ 肠炎？如何处理口服药物医嘱？肠炎？如何处理口服药物医嘱？ 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p头部头部 p颈部颈部 p胸部胸部 p腹部腹部 p会阴会阴 p手部手部 p脚部脚部 p背部背部 会会 阴阴 检查尿道口有无渗液、有无漏尿检查尿道口有无渗液、有无漏尿 尿管型号尿管型号 检查卫生情况检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否有无大便，尿片干洁否） 皮肤情况，阴囊有无水肿皮肤情况，阴囊有无水肿 肛周皮肤发红：腹泻有关肛周皮肤发红：腹泻有关 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p头部头部 p颈部颈部 p胸部胸部

34、p腹部腹部 p会阴会阴 p手部手部 p脚部脚部 p背部背部 手手 部部 看皮肤：看皮肤：颜色、状态（有无颜色、状态（有无 破损、水肿）破损、水肿） 感受：感受：温度温度 检测：检测：毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚 p头部头部 p颈部颈部 p胸部胸部 p腹部腹部 p会阴会阴 p手部手部 p脚部脚部 p背部背部 脚脚 部部 u检查皮肤：检查皮肤：温度、灌注温度、灌注 u检查有无伤口、水肿检查有无伤口、水肿 u检查双腿是否有检查双腿是否有DVTDVT u检查短留置针检查短留置针 u检查足下垂检查足下垂 u活动度活动度 生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到

35、脚 p头部头部 p颈部颈部 p胸部胸部 p腹部腹部 p会阴会阴 p手部手部 p脚部脚部 p背部背部 背 部 检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红 仪器物品的评估 u参数设置（报警、频率）参数设置（报警、频率） u五常法管理床单位物品五常法管理床单位物品 问题：问题： l心率报警关闭心率报警关闭 l导线凌乱导线凌乱 即刻处理的问题即刻处理的问题 绑绳位置更换，保护皮肤绑绳位置更换，保护皮肤 报告医生腹泻和肠鸣音情况，确认是否继续报告医生腹泻和肠鸣音情况，确认是否继续 给予胃肠营养液及促胃动力药物给予胃肠营养液及促胃动力药物 肛周涂擦保护剂肛周涂擦保护剂 调整仪

36、器报警及测量参数设置调整仪器报警及测量参数设置 冰敷降温冰敷降温 护理持续处理的重点问题 呼吸系统：加强气道湿化及雾化，呼吸系统：加强气道湿化及雾化，VAP预防预防 消化系统：观察腹泻情况，胃肠道消化情况消化系统：观察腹泻情况，胃肠道消化情况 其他：预防出血、皮肤护理其他：预防出血、皮肤护理 T39.3,T39.3,冰敷后降温效冰敷后降温效 果不明显，按医嘱给予果不明显，按医嘱给予 管饲美林后管饲美林后T37.5,T37.5,患患 者出汗多者出汗多, ,精神疲倦精神疲倦 BP? CVP? 尿量尿量? ? 患者会不会出现容量患者会不会出现容量 不足的情况不足的情况? ? 遵医嘱给予万汶扩容治疗遵

37、医嘱给予万汶扩容治疗 容量不足容量不足 整体性整体性 连续性连续性 综合性综合性 90/59mmHg 5mmHg 30ml 第一件事第一件事 脐周注射法安明的部位脐周注射法安明的部位 有出血，左颈深静脉导有出血，左颈深静脉导 管穿刺口处渗血管穿刺口处渗血 按医嘱给予抽血即按医嘱给予抽血即 复凝血四项等复凝血四项等 病历医嘱（特殊药物）检验结果？即复病历医嘱（特殊药物）检验结果？即复 血常规血常规: HB 73g/L 凝血四项凝血四项: PT 25.5秒秒，APTT 59秒秒 四肢皮肤黏膜？四肢皮肤黏膜？ 泌尿系统：泌尿系统： 尿液颜色？尿液颜色？ 消化系统：消化系统： 胃管回抽？胃管回抽？ 腹

38、部听诊腹部听诊（肠鸣音亢进）（肠鸣音亢进） 呼吸系统：呼吸系统： 气道分泌物颜色？气道分泌物颜色？ 神经系统：神经系统： 患者神志？瞳孔？患者神志？瞳孔？ 小小 结结 护理评估可以发现患者目前存在的问题。护理评估可以发现患者目前存在的问题。 护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的 问题。问题。 从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧 联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技 术，正确综合的评估患者，分析原因，找到术，正确综合的评估患者，分析原因，找到 问题，解决问题。问题，解决问题。 how What Why Who When 护理评估护理评估 系统评估系统评估 Who执行者执行者护士护士 护士要有护理专业知识和经验的准备 要掌握常见病的症状和体征 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅 助检查等 要掌握科学的评估方