危重病人营养支持

1、1 内容提要内容提要 n危重症与营养支持 n危重病人代谢特点 n危重病人营养支持原则及途径选择 n肠内营养分类及途径 n危重病人营养支持策略 全球三大营养不良问题全球三大营养不良问题- -第二届世第二届世 界营养大会（界营养大会（20142014，罗马），罗马） n蛋白质-能量缺乏（吃不饱） n微量营养素缺乏（隐形饥饿） n超重和肥胖（吃多了） 3 营养不是万能的，但没有营养是营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！万万不能的！ 4 2020世纪医学成就世纪医学成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 From Sabisfon textbood of sur

2、gery 5 Two important supports in ICUTwo important supports in ICU n器官功能支持 n营养代谢支持 n30%-50%的急症病人在住院期间发展为营养不良， 重症病人可高达88% n营养不良增加并发症，增加住院费用 nICU病人50%以上喂养不足 n进入ICU前2周的营养摄入量不足喂养目标的50% n增加ICU后长期死亡率 n重症感染病人6月死亡率中的40%发生在出ICU后 当前重症营养面临的问题当前重症营养面临的问题 Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK. Crit Care

3、Med, 2010,38:395-401 n住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。 n不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于 营养障碍。 n营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。 饥饿与营养不良饥饿与营养不良 n机体一旦处于饥饿状态： n最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺 分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白 质，为机体提供能量。 n糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量 约500 g500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所 需。 n脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅

4、能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织 与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原 分解提供，以后由糖异生提供。 n糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨 基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌 肉葡萄糖无氧酵解的产物乳酸。机体在没有 能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质 （相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机 体提供能量。 n因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质蛋白质，而不 是脂肪。 饥饿与营养不良饥饿与营养不良 n创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态， 基础代谢率可增加50-150。 n由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降

5、，将影 响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。 n据统计，当患者的体重急速下降达到35-40时，病死率可 近于100。 应激反应与营养不良应激反应与营养不良 n病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态， n垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。 n胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上 升。 n而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪 的

6、分解，进一步引起热量的供应不足。 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同， 饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源， 而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。 n低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。 n毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 n输液 nADS和ADH分泌增多，水钠潴留 n机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。 15 营养支持主要目标营养支持主要目标: : 维持肌肉组织、防止蛋白分解维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋

7、白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成蛋白合成 蛋白分解蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力免疫功能和创伤愈合能力 心脏心脏 + 呼吸功能呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应改善炎症反应 现代临床营养支持： 通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向 “功能支持”发展。 早期临床营养支持： 多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 “发挥药理学营养” 营养支持概念的发展营养支持概念的发展 危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能；

8、 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加 合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其 并发症。 治疗时应该考虑： 如何通过合理营养供给,影响危重症预后； 如何发挥营养素的药理作用， （如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免 疫状态，从而影响疾病的发展与转归 ） “营养支持” “营养治疗” 19 内容提要内容提要 n危重症与营养支持 n危重病人代谢特点 n危重病人营养支持原则及途径选择 n肠内营养分类及途径 n危重病人营养支持策略 危重疾病状态下的代谢改变危重疾病状态下的代谢改变 创创 伤伤 感感 染染 严严 重重

9、 应应 激激 细胞因子细胞因子 神经介质神经介质 激素激素 糖代谢异常糖代谢异常 脂肪分解脂肪分解 蛋白质消蛋白质消 耗耗 三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减 退而出现负氮平衡， 21 持续高分解代谢持续高分解代谢 持续高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果: : 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感感 染染 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 22 肝糖异生肝糖异生 周围胰岛素抵抗周围胰岛素抵抗 1 Cerra Surgery 1987 碳水化合物代谢碳水化合物代谢 内源性葡萄糖产生内源性葡萄糖产生 - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1 高血糖高血糖 23 蛋白质代谢明显变

10、化蛋白质代谢明显变化 但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失 如果患病如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加 骨骼肌过度分解骨骼肌过度分解 为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物 蛋白质的分解超过蛋白质的合成蛋白质的分解超过蛋白质的合成 24 导致必需脂肪酸的减少导致必需脂肪酸的减少 脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代谢脂肪代谢 25 危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾 机体对能量和机体对

11、能量和 蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加 摄入能量和摄入能量和 营养物质不足营养物质不足 各种原因引起的各种原因引起的 应激反应应激反应 高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质 消化道结构功能受损消化道结构功能受损 摄食困难摄食困难 营养不良并发症、死亡率并发症、死亡率 n改善病人的营养状态 n维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能 n调节重症病人的代谢与免疫状态 n调控神经内分泌等功能 n降低 医院获得性感染，降低病死率 n缩短住ICU时间 营养支持在营养支持在ICUICU治疗中作用治疗中作用 27 内容提要内容提要 n危重症与营养支持 n危重病人代谢特

12、点 n危重病人营养支持原则及途径选择 n肠内营养分类及途径 n危重病人营养支持策略 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 n推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） n推荐意见推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） n延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以 为后期的营养治疗所纠正 n推荐意见推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器 官的耐受能力（E级） n在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中 毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 n严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况

13、下，营养支持很难有效实施 营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径 肠内营养 ( (EnteralEnteral nutrition, EN) nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养 ( (ParenteralParenteral nutrition, PN) nutrition, PN) 营养支持途径的选择营养支持途径的选择 n随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为 主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导 管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） nPN与感染性并发症的增加有

14、关，而接受EN病 人感染的风险比要接受PN者为低 n早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住 院时间缩短 营养支持途径选择原则营养支持途径选择原则 n推荐意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并 能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） n推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养（PN，PNEN）。 肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广,

15、中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌IgA n为寄居在人体肠道内微生物群落的总称 n近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研 究焦点之一 n含量1014 10倍于人体的细胞数 n约有15000-36000种细菌 n每一宿主500-1500种细菌，可培养得结果者仅30% n人体细菌的基因数约为3.3million，150倍于人体的基 因数 肠道菌群的再认识肠道菌群的再认识 n肠道菌群如此庞大，与 人体得交互关系如此复 杂，关于肠道菌群仍有 诸多悬而未解得难题。 n很多科学家将其称为人体的另很多科学家将其称为人体的另 一个器官，甚至一个器官，甚至“

16、另一个你另一个你”。 n组成组成“另一个你另一个你”的细菌的数的细菌的数 量，比组成量，比组成“你你”的细胞数量，的细胞数量， 还要多！还要多！ 肠道菌群：肠道菌群：“另一个你另一个你” n帮你吃饭：肠道的帮手共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道 n保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。 n调节你的生理：正常菌群，促进肠壁细胞的生长和更替， 还能促进分泌更多的消化酶；调节肠黏膜的生长，让受损 的肠黏膜更快的得到修复；肠道菌群能产生类胡萝卜素

17、类 物质，降低动脉硬化和中风的风险；能通过跟淋巴系统谈 判，降低对食物的过敏反应；肠道菌群能根据它对食物的 喜好，调节你的生理和心理状态。 肠道菌群都能干些什么？肠道菌群都能干些什么？ n抗菌、抗炎、抗病毒、抗癌的手段发生一场革 命。人类将从20世纪抗生素时代走向21世纪微 生物制剂时代 n医学对肠道菌群和免疫系统的认识发生了一场 革命。对肠道微生态和黏膜屏障的维护，将成 为最新进展的领域。 n人类营养也将发生一场革命，将从20世纪生物 营养时代走向生态免疫营养时代。 用营养改变重症病人的预后更用营养改变重症病人的预后更 加引人关注加引人关注 37 但长期禁食但长期禁食 会影响肠粘膜屏障会影响

18、肠粘膜屏障 导致病情恶化导致病情恶化 正常肠粘膜正常肠粘膜 禁禁食后肠食后肠粘膜粘膜 38 肠屏障功能损伤肠屏障功能损伤 肠道炎症反应肠道炎症反应 胃肠道损伤胃肠道损伤 休克、创伤、或感染引起的休克、创伤、或感染引起的 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 Bacteria and their products 细菌移位细菌移位细菌产物入血细菌产物入血 门静脉门静脉 肝脏肝脏 白细胞激活白细胞激活Inflammatory mediators Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001 肠系膜白细胞活化肠系膜白细胞活化 肠系膜淋

19、巴管肠系膜淋巴管 胸导管胸导管 白细胞白细胞-内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用 远处器官功能衰竭远处器官功能衰竭 (肺，肾肺，肾) 39 内毒素 细菌 PGE2 Il 1 TNF O2 ARDSATN Shock 损伤 的组织 Kupffer 细胞 Gut Liver 禁食、延禁食、延 迟的肠内迟的肠内 营养营养 免疫力免疫力 过度过度 炎症炎症 C3a C5a Moore et al 1989 Gut: MOF的启动机的启动机Liver: MOF的发动机的发动机 感染 器官 衰竭 禁食在多器官功能衰竭发生过程中禁食在多器官功能衰竭发生过程中 的作用的作用 40 肠道粘膜营养来源肠道粘膜营养来

20、源 n30%来自动脉血液供应 n70%70%来自肠腔内营养物质来自肠腔内营养物质 n肠粘膜尚需组织特异性营养因子 -小肠粘膜小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺谷氨酰胺 -结肠粘膜结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸短链脂肪酸 41 肠内营养新概念肠内营养新概念 n不是可有可无, 而是治疗的重要部 分 n给予适当的肠内 营养制剂优于给予 好的抗生素 nASPEN/SCCM指南（2016） 肠内营养应在入院后24-48小时内给予。 nESPEN指南： 血流动力学稳定，有胃肠功能的危重症病人，应在 24小时内给予适量的喂养 n中华医学会重症医学分会指南： 应在入院后24-48小时内给予肠内营养 n加拿大

21、重症营养指南： 肠内营养应在入院后24-48小时内给予 肠内营养肠内营养- -多个临床实践指南推荐多个临床实践指南推荐 43 内容提要内容提要 n危重症与营养支持 n危重病人代谢特点 n危重病人营养支持原则及途径选择 n肠内营养分类及途径 n危重病人营养支持策略 肠内营养分类肠内营养分类 氨基酸型（肠内营养粉AA） 分类：一、通用型 短肽型 （SP） 整蛋白 （TPF） 糖尿病型（TPF-D） 肿瘤适用型(TPF-T) 二、特异型 高能量高蛋白型（TP-HE） 免疫增强型和肺病型（II-TP） 烧伤型 蛋白质分类蛋白质分类 n整蛋白整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收 n多肽多肽 10个肽

22、以上的肽类，消化水解后吸收 n短肽短肽 2-10个肽组成，直接吸收 n氨基酸氨基酸 游离形式存在，直接吸收 短肽不需消化直接全吸收短肽不需消化直接全吸收 整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白 的吸收就成了很大问题的吸收就成了很大问题 胃肠道功能与肠内营养配方的选择胃肠道功能与肠内营养配方的选择 n消化功能受损害或吸收功能障碍者，需要简单、易 吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等） n消化道功能完好，可选择完整蛋白质、复杂碳水化 合物和较高脂肪的配方 “临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学

23、组. 2004年3月 肠内营养的途径肠内营养的途径 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 胃造瘘胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘 口服口服 49 根据病人情况选择根据病人情况选择ENEN途径途径 喂养途径：经口喂养途径：经口 / 经鼻管饲经鼻管饲/ 造口管饲造口管饲 肠内营养给予的方式肠内营养给予的方式 p一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟 4-6次/日 p间歇性重力滴注：200-400ml /次/1小时 4-6次/日 p连续滴注(泵入)： 20-125ml/小时 24小时 p机械性并发症机械性并发症: 管道堵塞 ：管道未冲洗、管道太细、 配置的太粘稠、营养液内加入药物等 误吸：管路移位、胃动

24、力欠佳、意识不 清、体位不适等 鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑 ENEN的常见并发症的常见并发症 ENEN的常见并发症的常见并发症 p胃肠道并发症胃肠道并发症: 恶心呕吐：味道、速度、胃潴留 腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、 输注速度 营养液污染 p其他其他：便秘、倾倒综合症等 p代谢并发症代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱 肠内营养禁忌证肠内营养禁忌证 1.肠梗阻、肠缺血 53 2.严重腹胀或腹腔间室综合征。 3.上消化道出血、胃肠道需要休息或吸收不良者。 4.急性重症胰腺炎的早期。 5.呼吸循环不稳定，处于严重应激状态。 54 EN-PNEN-PN联合应用的优点联合应用的优点 危重患者肠内

25、营养决策流程图危重患者肠内营养决策流程图 . 肠内营养肠内营养 无 肠外营养肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方 特殊疾病配方 56 内容提要内容提要 n危重症与营养支持 n危重病人代谢特点 n危重病人营养支持原则及途径选择 n肠内营养分类及途径 n危重病人营养支持策略 危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 n推荐意见推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday

26、）；在应 激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kgday） n“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 n营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补 充营养底物的代谢、利用能力。 n在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制， 供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 58 营养支持的具体实施营养支持的具体实施 n评估营养状况，制定 能量需求 n评估肠道功能，选择 营养支持方式 n针对病情，选择个性 化营养配方 2016年1月15日美国肠外肠内营养学会 （ASPEN ）和

27、重症医学会（SCCM）联合 发表了2016年版成人重症患者营养支 持疗法提供与评定指南 营养评估营养评估 n根据专家共识，建议对所有入ICU的患者，如果预期自 主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002 ，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养 治疗中获益的可能性最大。 n根据专家共识，建议营养评估包括对基础疾病，胃肠 道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传 统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监 护中没有得到验证。 n（2016美国ASPEN 和SCCM指南） 启动肠内营养启动肠内营养 n推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内 启动肠内营

28、养。 n根据专家共识，建议对于血流动力学受影响或者不稳 定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳 定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者 ，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 n（2016美国ASPEN 和SCCM指南） 肠内营养量肠内营养量 n根据专家共识，建议对于营养高风险（NRS-20025或 者NUTRIC评分5）或者严重营养不良的患者应在监测 再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到 预期量。在48-72h内需要尽量达到目标热卡以及蛋白 量的80%以上，这样才能在入院一周实现肠内营养的 临床效益。 n建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2- 2.0

29、g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者 可能还要更高。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南） 危重病人的能量目标危重病人的能量目标 n危重病人急性应激期营养热量目标 ： 20-25 kcal/kg.d n应激与代谢状态稳定，能量适当增加： 25-30 kcal/kg.d n体脂异常状况应作调整： 肥胖病人（BMI 28）应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人（BMI18.5）应增加热卡 30-40 kcal/kg.d 小小 结结 n危重病人中常见营养不良，营养支持为现代危重病 治疗的重要组成部分。 n肠内营养是首先考虑选择的营养支持方式，应创造 条件尽早开始。 n能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作 用可能相反。 n足量蛋白摄入，能降低营养不良程度，改善预后。 Thank you！ n病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态， n垂体肾上腺轴功