长沙第三方患者满意度调查公司湖南奥思卓市场研究咨询有限公司门诊病人满意度调查问卷

1、 门诊病人对医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况（问卷 a）请在选择的答案前面“”内打“”，请在有横线处填写具体内容。第一部分 个人一般情况就诊科室：填表时间：年月日a1.门诊时间：年月日。a2.性别：男女a3.年龄：18 岁1825 岁 2635 岁 3650 岁 5160 岁 61 岁a4.婚姻状况：a5.职业：未

2、婚工人已婚离异或分居公务员个体工商户学生 无职业者初中丧偶其它事业单位人员军人农民/农民工专业技术人员 企业职员自由职业者离退休人员其他a6 文化程度：研究生 本科、大专中专、中技、高中小学城镇其他乡村医疗保险a7.住地：a8.付费类别：公费新型农村合作医疗商业保险自费其它(请写出)第二部分 就医背景a9. 您是否是第一次来这家医院看病？是否如果否，大约是第几次？_次a10. 您家庭的人平均年收入：15000 元8999600015000120006000否119999000a11. 您是否给过医务人员额外报酬？是如果是，以何种方式（可选择多项）？送红包送礼物请吃饭送购物卡其它(请写出)a12

3、. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：医疗水平高费用低服务态度好医疗设备好医保定点就近方便交通便利其它医院转诊亲朋好友推荐环境整洁、优美医院有熟人医院名气大其它1 对医疗服务的满意度（问卷 b）所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“”，请在有横线处填写具体内容。一、医院环境设施您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况b11很不满意 2. 不满意3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对门诊(候诊区、诊室)的安全情况b2b3b4b5b61很不满意 2. 不满意3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况1很不满意 2. 不满意3. 一般

4、4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对门诊(候诊区、诊室)的空调情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）1很不满意 2. 不满意您对医院的指示牌和门牌3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解1很不满意 2. 不满意二、工作人员的服务态度3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对门诊收费室人员的服务态度b71很不满意 2. 不满意您对诊室医生的服务态度3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解b81很不满意 2. 不满意您对分诊护士的服务态度3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3. 一

5、般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解b91很不满意 2. 不满意您对检验科工作人员的服务态度b10b11b12b13b14b15b16b171很不满意 2. 不满意您对中心实验室工作人员的服务态度3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解1很不满意 2. 不满意3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对放射科 x 光照片组工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对放射科 ct 室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对放射科磁共振室工作人员的服务态度1很不满意 2.

6、不满意3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对 b 超室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对心电图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解您对肌电图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2 您对脑电图室工作人员的服务态度b18b19b20b21b22b23b24b25b26b271很不满意 2. 不满意 3. 一般您对脑血流图室工作人员的服务态度4. 满意4. 满意5. 很满意5. 很满意6.不了解6.不了解6.不了

7、解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解1很不满意 2. 不满意3. 一般您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室）工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意您对病理科工作人员的服务态度3. 一般4. 满意4. 满意4. 满意4. 满意4. 满意4. 满意4. 满意4. 满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意1很不满意 2. 不满意 3. 一般您对核医学科工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般您对门诊药房工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意您对门诊卫生员的服务态度3. 一般3. 一般1很

8、不满意 2. 不满意您对导医导诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意您对食堂工作人员的服务态度3. 一般1很不满意 2. 不满意您对电梯工的服务态度3. 一般1很不满意 2. 不满意3. 一般三、等待时间方面您对等待挂号的时间b28b29b30b31b321很不满意 2. 不满意您对等待看病的时间3. 一般3. 一般3. 一般3. 一般3. 一般4. 满意4. 满意4. 满意4. 满意4. 满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解1很不满意 2. 不满意您对等待检查的时间1很不满意 2. 不满意您对等待检查结果的时间1

9、很不满意 2. 不满意您对等待手术的时间1很不满意 2. 不满意四、医疗过程您对医师倾听病人病情的耐心程度b33b34b35b36b371很不满意 2. 不满意3. 一般4. 满意您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度5. 很满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解1很不满意 2. 不满意您对医师的医疗技术水平3. 一般3. 一般3. 一般4. 满意4. 满意4. 满意1很不满意 2. 不满意您对医师的治疗效果1很不满意 2. 不满意您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见3 1很不满意 2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了

10、解您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度b38b39b40b41b42b43b441很不满意 2. 不满意您对医护人员解释所有检查结果的详细程度3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解1很不满意 2. 不满意3. 一般4. 满意当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度5. 很满意1很不满意 2. 不满意 3. 一般您对医护人员在诊察时尊重病人的隐私4. 满意5. 很满意1很不满意 2. 不满意3. 一般4. 满意您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度5. 很满意1很不满意 2. 不满意您对护士的抽血技术3

11、. 一般3. 一般4. 满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意1很不满意 2. 不满意4. 满意您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术1很不满意 2. 不满意3. 一般4. 满意五、服务结果您对病情的改善情况b45b46b47b481很不满意 2. 不满意您对医院的总体技术水平3. 一般3. 一般3. 一般4. 满意4. 满意4. 满意5. 很满意5. 很满意5. 很满意6.不了解6.不了解6.不了解6.不了解1很不满意 2. 不满意您对医院的总体服务态度1很不满意 2. 不满意您已花费门诊费用元。您对医院收费的总体印象1很不满意 2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意六、其它方面如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？b4