社区卫生服务站申请变更登记书

1、社区卫生服务站申请变更登记书机 构 名 称 (章)登 记 号（医疗机构代码）法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类 别派驻医疗机构一床 位经营性质人员变更诊疗科目备注：提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：派出单位意见 签字：年 月 日 （章）设置地的县（市、区）卫生局意见 签字：年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审

2、查（调查、 核实）人 员意 见签字: 年 月 日核准变更登记事项登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目所有制形式经营性质床位备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感

3、谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!

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