压疮的识别及处理

1、目录 壹 压疮的识别 贰 压疮的处理 识 别 识别 压疮概况压疮概况 有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%14%，昏迷病人、截瘫 病人发生率2448%，脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8% 与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，既是基础护理工 作的重点，又是评价护理工作质量的重要指标和指示剂。 识别 压疮的定义压疮的定义 压力性溃疡（pressure ulcer），简称压疮，是 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺 血缺氧，营养不良，使身体皮肤失去正常功能而 引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮

2、肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力 或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 识别 压疮的特征压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 轮廓常呈圆形或火山口状，边缘硬而干燥 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组 织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨 质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 识别 壹 NPUAP1998压疮分期 贰NPUAP2007压疮分期 叁根据伤口的颜色（RYB）分 分分 期期 识别 期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指 下压，颜色

3、不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可 见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性 结构（如肌腱、关节囊等） NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期 识别 NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable 识别 可疑的深部组织损

4、伤可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明）： 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可 迅速发展，致多层皮下组织暴露。 识别 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 识别 期 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局 限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色 可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围

5、相邻组织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 识别 期 识别 期 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮 炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 识别 期 识别 期 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（

6、补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 识别 期 识别 期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关 节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 识别 期 筋膜 骨骼 识别 不明确分期不明确分期 全

7、层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或 褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部， 才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有 发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的） 覆盖而不被去除 识别 不明确分期不明确分期 识别 根据伤口的颜色根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为 R（Red） - 红色伤口红色伤口 Y（Yellow）- 黄色伤口黄色伤口 B（Black） - 黑色伤口黑色伤口 识别 壹 压疮的局部情况 贰压疮的影响因素

8、 叁压疮危险因素评估量表 （Risk Assessment Scale，RAS） 压疮的评估压疮的评估 识别 压疮的局部评估压疮的局部评估 1.部位 2.分期 3.压疮的大小、潜行、窦 道、瘘管 4.伤口渗液 5.气味 6.外观 7.伤口边缘及周围皮肤 8.感染？ 9.疼痛？ 识别 压疮的影响因素压疮的影响因素 内在因素内在因素 外在因素外在因素 诱发因素诱发因素 年龄、皮肤情况、活动力、营养、年龄、皮肤情况、活动力、营养、组织组织 灌注灌注状态状态等等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社

9、会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 识别 记记 录录 u病人一般情况及基础疾病 u压疮评分 u压疮的部位、大小、分期、潜行、窦道、瘘管 u组织形态、气味、渗出液量 u有无存在感染 u周围皮肤情况 识别 伤口愈合传统概念伤口愈合传统概念 传统干性愈合理论认为伤口愈合需要干燥环境， 需要氧气的作用。但事实上人类对氧气的利用需血 红蛋白的氧合作用，而大气氧是不能直接被伤口所 利用的。干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤 口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行，而且使生物 活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。干性敷料不能 隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的温度和湿度， 不利于伤口的愈合。 识别 湿性

10、愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机 械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜 的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进 多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白 细胞繁殖及发挥功能 识别 湿性愈合的优点湿性愈合的优点 C调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 C有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 C促进多种生长因子释放。 C保持创面恒温，利于组织生长。 C无结痂形

11、成，避免新生肉芽组织的再次机械性损 伤。 C保护创面神经末梢，减轻疼痛。 处 理 处理 翻身是必须的，使用各种器具和敷料翻身是必须的，使用各种器具和敷料 都不能代替翻身都不能代替翻身！ 伤口伤口部位的减压部位的减压对于对于愈合非常重要，愈合非常重要， 尽量避免伤口部位受压！尽量避免伤口部位受压！ 处理 常用新型敷料的种类常用新型敷料的种类 水凝胶敷料水凝胶敷料 泡沫类料泡沫类料 水胶体敷料敷料水胶体敷料敷料 银离子敷料银离子敷料 藻酸盐类敷藻酸盐类敷 透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料 处理 处理 水凝胶类敷料（水凝胶类敷料（清创胶清创胶） 成份：成份： 是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成 优点：优点

12、： 提供湿性、微酸的愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死 缺点缺点: : 涂抹过多容易造成伤口浸渍; 不能涂抹在正常皮肤上; 需要二级敷料固定 处理 泡沫（海绵）类敷料泡沫（海绵）类敷料 优点：优点： 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收大量渗液 肉芽组织水肿 感染伤口 不浸渍周围皮肤 缺点缺点: 无粘胶的敷料，需二级敷料固定； 不透明,不方便观察伤口 处理 银离子敷料银离子敷料 成份：成份： 敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。敷料中含有

13、或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。 优点：优点： 提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌释放银离子杀菌, ,控制感染控制感染 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 溶解坏死组织溶解坏死组织 吸收渗液吸收渗液 缺点缺点: 使用时间超过使用时间超过2 2个月需重新评估；个月需重新评估； 不能用在良好生长的肉芽伤口上；不能用在良好生长的肉芽伤口上； 会有轻微伤口着色现象会有轻微伤口着色现象, ,可用生理盐水清洗消除。可用生理盐水清洗消除。 处理 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 成份：成份： 从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生 产的敷料，含有藻酸钙

14、盐成分。 优点：优点： 提供湿性愈合环境 感染伤口 止血 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液量是自身重量17-20倍 填充腔隙、瘘管、窦道等 缺点缺点: : 不能用于干痂伤口; 无粘性产品需要二级敷料固定 处理 水胶体敷料水胶体敷料 羧甲基纤维素钠（CMC） 合成弹性体 医用粘合剂 合成增塑剂 表层PU半透膜 主要成分：主要成分： 处理 水胶体敷料水胶体敷料 优点：优点： 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织及上皮组织生长 溶解坏死组织 提高生活质量，可沐浴且外表美观 不被大小便浸湿 预防瘢痕的形成 缺点: 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或

15、感染伤口不能使用。 处理 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 谨慎处理！谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。 1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。 2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶 性清创。性清创。 3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。 处理 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 渗液吸收贴渗液吸收贴 皮肤保护膜皮肤保护膜 1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。 2.2.减少摩擦，减

16、轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。 3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。 4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。 处理 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 1.1.未破的小水疱（直径小于未破的小水疱（直径小于 5mm5mm） 2.2.大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm） 3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的 4.4.小溃疡小溃疡 处理 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 存在硬痂-可外科清创或水胶体 敷料盖于伤口上（24-48h可使痂 皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤 口水凝胶（清创）+泡沫敷 料；美盐或藻酸盐等吸收性敷 料+

17、纱布或泡沫类敷料或泡沫银 敷料（疑有或已经存有感染的伤 口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注 意保护，促进肉芽生长盐水 纱布湿敷；根据渗液选择藻酸 盐或溃疡糊填充创面+纱布或封 闭敷料覆盖。 处理 不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用 有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬痂清创，腐肉、硬痂清创， 去除坏死组织，减少感染去除坏死组织，减少感染。 坏死组织存在：坏死组织存在： 1.1.影响伤口评估影响伤口评估 2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长 3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩 4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行 5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长 6.6.产生臭味产生臭味 伤口清

18、创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。 1.1.没有红、肿、浮动或没有红、肿、浮动或 渗出的渗出的保留干痂。保留干痂。 2.2.一旦出现红、肿、浮一旦出现红、肿、浮 动或渗出时动或渗出时清创。清创。 处理 何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？ 创面加深或变大创面加深或变大 创面上渗液变多创面上渗液变多 伤口在伤口在2-42-4周内没有明显周内没有明显 改善迹象改善迹象 伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择： 支持面支持面 体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势 敷料种类敷料种类 营养营养 抗感染治疗抗感染治疗 其

19、他：高压氧、负压治疗、其他：高压氧、负压治疗、 手术等。手术等。 当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更 换治疗方案：换治疗方案： 处理 压疮伤口护理压疮伤口护理 内层敷料 清创胶 藻酸盐、美盐、湿纱布等 溃疡糊 溃疡粉 外层敷料 银离子敷料 溃疡贴、透明贴 泡沫敷料 溃疡贴、透明贴 处理 伤口护理伤口护理 伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！伤口的愈合伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！伤口的愈合 是一个持续而动态的过程，因此每次换药前是一个持续而动态的过程，因此每次换药前伤口的评估伤口的评估对对 于伤口处理（敷料的选择，换药频率等）显得尤为重要。于伤口处理（敷料的选择，换药频率等

20、）显得尤为重要。 伤口是局部的而影响却是全身的，敷料的选择、营养的伤口是局部的而影响却是全身的，敷料的选择、营养的 支持、医护的合作、病人的配合等都是至关重要的。支持、医护的合作、病人的配合等都是至关重要的。 课后习题 1、压疮的记录形式 2、湿性愈合的优点 3、常用新型敷料的种类 谢谢 谢谢 识别 压疮概况压疮概况 有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%14%，昏迷病人、截瘫 病人发生率2448%，脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8% 与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，既是基础护理工 作的重点，又是评价护理工作质量的重要指标和指示剂。 识别 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰