压疮的三级监控2

1、 在学习本文之前，结合实际工作你认为压 疮的三级监控管理是哪三级吗 压疮定义压疮定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环 障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而 致的软组织溃烂和坏死。 压疮的发生率 压疮是临床常见的并发症，据统计压疮 的发生率：住院病人3%6%；昏迷、截瘫 病人24%48%；神经科慢性病 3060% 。 由于脑血管病人多为高龄，常伴有意识不 清、肢体瘫痪等症状，为压疮的高危人群， 因此，防治压疮是脑血管病护理的重要环 节，但压疮的护理非常棘手。 压疮的三级监控管理压疮的三级监控管理 责任护士责任护士 护士长护士长 护理部护理部 一、责任护士的监控一、责任护士的监控 ( (一一

2、) ) 评估评估 责任护士对病人进行全面评估，评估内容包括： 1、原发病情况 意识状况 2、全身情况 大小便控制 合并症 3、营养状况：饮食习惯及饮食结构 体质指数：计算方法(体重 / 身高) 实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白； 血红蛋白；血糖等 4、体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量 (弹性、色泽、温度、感觉) 等 5、认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、 信心 。 6、经济状况：选用材料的参考 分级 临床表现 0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。 2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵 抗地心引力，即不能抬起。 3级肢体能抵抗重力离开床面，但不

3、能抵抗阻力。 4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级正常肌力。 肌力的分级肌力的分级: 0无、无、1缩、缩、2移、移、3抬、抬、4抗、抗、5正常正常 7、压疮危险因素评估量表的运用 Braden 量表的适用人群 1、卧床病人、截瘫患者 2、大小便失禁患者、营养不良 患者 3、坐轮椅患者、手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者 Braden评分9分以下有极度压疮危险 Braden评分10-12分者，有高度压疮风险 Braden评分13-14分，有中度压疮风险 Braden评分15-17分，有轻度压疮风险 测评频率 1、首次评估：入院后2h内责任护士评估记 录。为移动能力缺乏的患者实施危

4、险性评 估需要在入院后2h内进行。 2、再次评估：住院患者根据病情进行评估 ，高风险连评3天，以后每3天评1次。手术 后、长时间操作复评1次。中低度风险每周 评2次。住院1个月，每周评估。 3、ICU患者和评分12分的重病患者需每 日评估记录，病情变化时随时评估。 注意事项 1、操作前统一培训 2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指 导检查 3、患者病情稳定，如果无风险，可以终止评分 ，出院时评定结果：有无压疮发生。 4.病情加重2h 内进行评分。 5.急诊-普通病房手术室ICU普通病房， 当班护士需要交接记录：Braden计分结果和皮 肤完好状态。 6.动态观察计分结果，修正措施。 8、

5、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、 深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味， 渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情 况，创面有无感染等 1、压疮伤口的测量 二维测量法：长*宽 用厘米尺或同心圆尺测量， 沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横 轴测出伤口最宽处为伤口的宽。 三维测量法：用探针测量伤口潜行深度，其方 向用时针描述。 体积测量法：用无菌生理盐水灌满伤口腔隙， 用无菌注射器抽吸测量体积。 2、压疮深度的测量 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤 外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺 时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注 意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。 3、创面评估

6、1）黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干 黑色坏死层，渗出液很少； 2）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的 腐痂，而且产生的渗出液很多； 3）红色：肉芽型伤口，炎症、增生阶段，创 面肉芽鲜红，边缘整齐； 4）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红 色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合； 5）其他颜色：可为感染，伤口一般产生很浓 的气味，渗出液很多。 4、周围皮肤情况评估：正常、泡白、粉红-紫 红、浸渍、糜烂、水肿、过敏、黑色、色素 责任护士通过以上评估，分析病人所处 压疮危险状态，制定防治计划，对极高危 和院前压疮的病人立即报告护士长。 (二二) 措施措施 1、高、中危病人预防措施 (1) 翻身

7、：翻身是预防压疮最经济有效的方 法，根据病情 12 小时翻身一次，病人侧卧位， 背部与床铺的角度以 30为宜；半卧位床头抬 高30,时间30min/ 次。翻身和搬运时避免 拖拉拽等动作；对不宜翻身患者实行抬臀。 (2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分 17分，必须使用气垫床减压。 (3） 全身营养支持： 营养不良在压疮的发生发展中仅次压力 为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热 量、高维生素饮食； （4） 及时清理大小便，保持皮肤清洁、干 爽，使用中性皂液清洗、润肤乳护肤，受 压骨隆突处使用赛肤润； （5）保持床单位清洁、干燥、平整、无碎 屑； （6）高危人群的骨突处皮肤，可使用赛肤

8、润、 半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆 薄者慎用粘贴类敷料，不使用圆形 气垫； （7）向患者及家属宣教预防压疮的重要性及 有关措施； （8） 床头交接班: 查看病人局部情况及措施落实情况。 注意事项： 感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋， 防止烫伤或冻伤。 受压部位在解除压力30min后，压红不消 褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红 部位皮肤。病情危重者，根据病情变换体 位，保证护理安全。 正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶 类圈状物。 皮肤避免直接接触一次性尿垫或橡胶单。 2、健康教育管理 病人及家属或照顾者共同参与。教育 内容包括压疮形成原因、危险因素；全身 营养的重要性及营养计划的

9、执行；皮肤清 洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放 置及翻身技巧、减压垫的作用。 3.3.心理护理 根据患者的心理状态随时评估，并 行耐心细致的心理疏导。 二、护士长的监控二、护士长的监控 (一一) 评估评估 1、护士长评估本病区护理人员防治压疮能 力，包括：知识水平：护士是否经过压疮 知识的培训、掌握的情况如何。 实践能力：了解病区每位护士处理压疮 的经验和能力。 2、全面评估病区内压疮的高危病人： 护士长了解高危病人的有关资料，做到胸 中有数。 ( (二二) ) 检查落实检查落实 1.检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门 检查、护士长不在班委托其他人员检查。 2.检查内容： (1

10、) 每日晨床边查房 皮肤：全身皮肤是否清洁、完好 局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。 床单位：床铺清洁、平整。 减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按 时翻身、卧位是否正确等。 (2) 在处理创面时：了解伤口情况，评 估处理效果，提出修改意见。 (3) 查看翻身记录、交班报告、护理记 录、压疮上报表与质量追踪本。 (三三) 及时汇报及时汇报 护士长查看病人后，核实护士评估与 病人实际情况是否相符，并通过压疮上报 表报告护理部。对有一定护理难度的病人， 征求科护士长和护理部意见，必要时申请 护理会诊。 三、护理部的监控三、护理部的监控 护理部对全院压疮的防治工作进行评估，

11、在压疮的教育、科研和管理方面，开展了 一系列工作。 护理部对上报的压疮/高度压疮风险患者 即时安排压疮质控小组成员进行检查，确 认风险程度，检查压疮预防措施落实，给 予具体指导。并将患者信息录入电脑，定 期汇总反馈，持续改进护理质量。 每月压疮质控小组成员对全院住院患者 进行全覆盖“地毯式”无盲区的压疮护理 质量检查。 压疮质控小组成员在夜查房时检查易发 生压疮的重点科室、重点对象、重点制度 落实，检查压疮护理质量。 完善压疮上报、会诊、处理制度；定期 开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防 与治疗效果的跟踪。 护理部建立压疮（风险）信息数据库， 定期汇总分析反馈，持续改进质量。 1、调查护理人

12、员压疮知识 为了使培训具有针对性，对各层次护 理人员进行压疮知识问卷调查。内容包括： 压疮的基础知识、压疮最新研究进展、护 理人员对压疮的态度，根据结果选择不同 教育。 2、举办护士长学习班 护士长是病区护理工作的带头人，压 疮最新研究成果在临床的应用，需得到护 士长的认可，故首先要更新护士长知识。 3、压疮知识讲座 护理部组织全院护理业务活动，进行 压疮知识的专题讲座，使全院护理人员能 系统学习压疮的理论知识。 4、举办继续教育项目学习班 举办国家医学继续教育项目压疮护 理新进展学习班，该项目课程的讲授涉 及压疮研究新进展、湿性愈合理论、危险 因素的评估、老年循证护理、围手术期护 理、骨折护

13、理、身心整体护理及压疮的管 理等方面内容。聘请压疮护理专家，以及 多年从事临床压疮护理、具有丰富经验的 护士长授课。 (二二) 开展压疮课题研究开展压疮课题研究 为了能更科学地解决压疮的防治问题， 护理部开展了两项压疮课题研究，通过课 题的开展，提高了护理人员搞护理科研的 信心和能力，促进护理管理人员对压疮护 理进一步认识、探讨。 (三三) 改进压疮护理的相关管理改进压疮护理的相关管理 将压疮的发生作为考核护士长的内容之一 压疮发生是对基础护理质量的直接反映，压疮发生是对基础护理质量的直接反映， 也是对病区管理者在基础护理管理上的一也是对病区管理者在基础护理管理上的一 个客观评价，把压疮的发生

14、率作为考核护个客观评价，把压疮的发生率作为考核护 士长的内容之一，可促使护士长对压疮防士长的内容之一，可促使护士长对压疮防 治的重视。治的重视。 压疮上报表的改进 压疮上报表和压疮追踪本，已不能涵盖 压疮护理研究的发展。护理部对这两种进 行了全面修改，修改后的新表突出重点， 节省时间。 难免性压疮的确认 过去把所有压疮都归咎于护理不当，一旦发 生压疮均算差错。一些病人因制动或全身衰竭 等因素，护理人员虽然给予足够的重视，采取 了一切可以采取的护理措施，但还是发生了压 疮。护理部本着实事求是的原则，通过一系列 严格的程序，进行压疮定性。 护理部追踪观察压疮病人 对发生压疮的病人，护理部追踪观察、

15、 指导，全面了解压疮的进展，检查护理措 施落实及护理记录及时完成情况直至痊愈。 必要时组织院内、外会诊。 改善防治条件改善防治条件 (1)预防：压疮重在预防，预防的关键因素是 减轻压力，选择合适的设备是一个关键步骤， 现代减压设备的应用，大大降低了压疮的发生 率。 护理部购置各种减压设备，如气垫床等，对 压疮高危人群所在的病区，护理部给每张床配 备特殊的床垫，护理部还根据临床要求，请后 勤统一制作各种靠枕及垫枕等。 2)治疗：随着压疮护理研究的进展，治疗 压疮已有许多效果较好的新方法。 护理部积极推广已得到证实的压疮护理 方法，如压疮的新型敷料的应用等。 压疮是当前和今后医学领域中的一个 难题

16、，是临床护理人员所面临的挑战，需 要护理人员不断的研究探索。 小小 结结 压疮的发生原因中压疮管理尤为重要， 实行压疮的三级管理能降低压疮的发生率。 压疮的发生率 压疮是临床常见的并发症，据统计压疮 的发生率：住院病人3%6%；昏迷、截瘫 病人24%48%；神经科慢性病 3060% 。 由于脑血管病人多为高龄，常伴有意识不 清、肢体瘫痪等症状，为压疮的高危人群， 因此，防治压疮是脑血管病护理的重要环 节，但压疮的护理非常棘手。 压疮的三级监控管理压疮的三级监控管理 责任护士责任护士 护士长护士长 护理部护理部 Braden 量表的适用人群 1、卧床病人、截瘫患者 2、大小便失禁患者、营养不良 患者 3、坐轮椅患者、手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者 8、伤