母婴保健技术务执业许可申请登记书

1、文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位 地址机构类别所有制形式申 请 技 术 服 务 项 目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书复印件（3）（4）（5）申请单位（章）年 月 日11文档收集于互联网，如有不妥请联系删除医疗机构简况机构名称机构评审批准等级级 等登记号（医疗机构代码）所

2、有制形式全民集体私人中外合资合作其他（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、隶属地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属关系（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法姓名性别男女主姓名性别男女疋出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人最咼学历人最咼学历服务方式 设区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科

3、 06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11.皮肤科 02.02儿童生长发育精神科 02.03儿里营养 12. 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 02.07其他 14.麻醉科（手术室） 03.婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01常规检验 03.02女性婚检 15.02生化检验 15.03内分泌检验 04.

4、妇产科 15.04临床免疫 04.01妇科 15.05遗传检验：细胞检验分子检验 04.02产科 15.06其他 04.03计划生育 04.04内分泌 16.病理科 04.05生殖健康 04.06其他 17.医学影像科 17.01 X线诊断专业 05.儿科 17.02超声诊断专业 05.01新生儿急救 17.03心电诊断专业 05.02小儿传染病 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.03小儿消化 17.05神经肌肉电图专业 05.04小儿呼吸 17.06其他 05.05小儿心脏病 05.06小儿肾病 18.中医科 05.07小儿血液病 05.08小儿神经病学 19.其他 05.09小儿内分

5、泌 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不艮性疾病防治 05.13其他人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主治医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术贝护理专业主任护师副主任护师主管医师护师护士护理

6、员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断仪备(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜项(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱目(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机名称其他自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床，器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备

7、抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配备、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭困锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健 技术服务执业 许可登记提交 的文件、证件 名称1母婴保健技术服务执业许可证申请登记书2、母婴保健技术服务执业许可申请表3、医疗机构简况4、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表5、人员情况6、母婴保健技术服务仪器设备情况7、医疗机构执业许可证复印件及副本8有关医师的母婴保健技术合格证书复印件（章）上级主管部门签署意见审查、主管领导意见、局长核批签字年 月 日审查人员意见签字年 月 日主管领导意见签字年 月 日局长核批核准登记事项登记号 医疗保健机构类别名称地址邮编 口口法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技