医院质量手册

1、赣榆帮扶医院质量手册赣榆帮扶医院医疗质量与安全管理持续改进方案发布令各科室：为切实加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全， 提高整体服务水平与服务能力，根据二级综合医院评审标准（2012年版） 基本要求，对本院2012年医院管理规定（试行）, “医疗质量安全与管 理持续改进”部分进行修订形成本实施方案，现予印发执行。院长：成建华赣榆帮扶医院医疗质量管理组织理姿员会 院检Mt 遲厂输氛音=理护理符理医沖技柑磁学伦理昏螳北曲、门技院惑 bfg病案宝MVfl小直验if血海科电输個骨理小俎厂恢务科二质控莎斥啊$创医疗质量管理组织结构图职责：(一) 医院医疗质量管理委员会院长为医疗质量管

2、理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方 案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作， 执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。阪务科、护理部、门诊部、院感办等为忙院质显管理职能部门其职责分述如下:1医疗质量管理委员会职责(1) 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务 态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制 度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医 疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴

3、定，对医疗护理质量中存在的问题，提出 整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提 交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对 医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质 量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量 管理委员会汇报。（4） 收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后, 通报相应科

4、室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相 关人员3-5人组成（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规 范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的

5、个人行为具有较大的独立性， 其个人素质、医疗技 术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控 过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心 制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 纯议占科就诊b. 诗曲庆帅诊c.收住院。（

6、9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应:a. l汕曲b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式，车送或陪护。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写，普通病人24小时、危重病人6小时内完成，首次 病程记录当班，8小时内，完成（急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、 胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每

7、天至少上、下午各巡诊一次。（8） 按规定时间及要求完成病程记录，会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、 特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记 录。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若 有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外， 查房内容要求有： 诊断及诊断依据

8、 必夏的鉴別诊断 治疗原则 诊治中的注意事项C（3） 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级 管理标准拟订严密的手术方案并实施。 术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患

9、者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人至少每日查房 1（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： 诊断攻其诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 冇关方面的新进展C未确诊病人应有： 鉴別诊断 明确的诊断思路和方法 拟定和应的治疗牯施C危重病人应有： 当前的丄要问题 解决卜要问题的方法C（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务 科申请院外会诊。

10、（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。 重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。5、科主任1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任 是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责2. 定期讨论本科在贯彻医院，医疗方面，的质量方针和落实质量目标、执行质量 指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查

11、，按期总 结汇报。4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应门“血以诊疗规范 冃燥“楷导诊疗滴利，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行 为5. 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、 出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科 研工作，及时总结经验。7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科 特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8. 按手术，有创操作，分级管理原则，决定各级医师手术

12、权限，并督促实施。9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术 指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。10. 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、 奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任支持文件岗位说明书医疗质量与安全管理持续改进方案为切实加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗 服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层 次的医疗服务需求，根据二级综合医院评审标准

13、（2012年版）基本要求，对本院2012 年医院管理规定（试行），“医疗质量安全与管理持续改进”部分进行修订形成本方案， 请认真学习并执行。各科室按照本方案基本标准制定出适于本专业特点的质量与安全管 理制度。依据：1、卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）2、上级医政管理部门管理文件要求适用范围：个院剳風庆技、H!陋科室第一章总 则、长效机制（一）不断完善医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基 本技能”培训与考核，每二年一次组织卫生技术人员考核。（四）建立医疗风险

14、防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全，不良，事件 与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。（五）各职能部门、临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理， 通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育， 牢固树立医疗质量和安全意识，提高全 员医疗质量管理与改进的参与能力。（七）逐步建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进 的目标与评价改进的效果提供依据。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章 和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合

15、医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或 已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管 理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。（三）建立健全医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发 现并降低医疗技术风险。（四）各科室、各部门开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。 在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）对实

16、施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理” 和 淞入M 定期进行技术能力评价与“再授权机制.第二章医疗质量管理与持续改进一、临床路径、单病种质量管理与持续改进（一）按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量 管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目， 规范临床诊疗行为的重要内容之一， 有 开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。（二）根据本院医疗资源世纪情况，以基本诊疗技术为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。（四

17、）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、 住 院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素，不断完善和改进路径标准。（六）定札灯勺w度刁沖曲卩.T.部文件规定r报的单病种质出品沪且独 到正确、可靠、及时。二、住院诊疗管理与持续改进（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范 的同质化服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用 药物及植（介）入类医

18、疗器械的行为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗，检查、药物治疗、手术/介入治疗等， 计划/方案的适宜性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组， 用质量与 安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30天的患 者，进行管理评价，优化医疗服务流程。（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院， 应当按照新生儿病室建设与管理指南 （试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。（八）应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求

19、，规范肿瘤诊疗活动。三、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和 能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度， 遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案， 依 据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、 手术目的和风险、高值耗材的使用与 选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时 与安全。（五）按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外 科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选

20、择与使用时机符合规 范。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、 准确地记录在病历中，手术切除组 织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患 者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。四、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机 制。（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知 情同意书。（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必