踝关节骨折(二十)“小球征1～3”

1、踝关节骨折（二十）“小球征13” 1981 年原始文献 - 共 5 页出处： Weber, B. G.: Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortise of the ankle after fracture. Int. Orthop. 1981,4:289.1985 年原始文献 -共 7 页 出处： Weber BG, Simpson LA.Corrective lengthening osteotomy of the fibula.Clin Orthop Relat Res. 1985 Oct;（199）:6

2、1-7. 85年文献译文 -第一部分 Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula 腓骨短缩截骨延长术作者： B. G. WEBER ，LEX A. SIMPSON 踝关节骨折后踝穴增宽， 仔细观察特殊投照位 X 线片， 能够 发现腓骨短缩与旋转。确定腓骨短缩后可通过延长与旋转截 骨，辅以压缩 /牵张器械和植骨予以纠正。一组23 例腓骨短 缩踝关节骨折（少部分伴有轻度关节炎） ，通过腓骨延长予 以纠正， 无需顾忌伤后时间。 踝关节骨折后常出现腓骨短缩、 距骨外侧倾斜、胫距关节不匹配，上述表现尤其易发生在腓 骨斜形与螺旋形骨折，保守治疗复位不佳的

3、Danis-Weber B 型和 C 型骨折或复位丢失功能不佳的踝关节骨折。 外踝解剖 复位是移位踝关节骨折恢复完整稳定的关键。外踝复位不良 导致距骨旋转和外侧移位结果踝关节永久不稳和外翻，内 外踝之间的距骨难以均匀承重和滑润活动，增宽的踝穴将导 致创伤性关节炎（图 1 和 2）。对 Danis-Weber B、 C 型骨折 的手术治疗已得到广泛的认可，手术干预的目标应该是恢复 关节的匹配，必须强调手术应优先恢复腓骨长度、纠正腓骨 旋转。研究表明，踝关节骨折疗效与关节匹配相关。 图 1A-1C （A ）治疗 Danis-Weber B 型骨折石膏固定后复位 丢失；（B）受伤后一年；（C）三年后

4、，继发于外踝偏斜的距 骨外侧移位（经 Weber 允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折 后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。 4： 289， 1981） 图2A2C （A） Danis-Weber C型严重位移骨折；（B）石膏 固定未纠正外踝外侧横向移位；（ C）5 年以后，距骨外侧移 位、外翻伴关节炎（经 Weber 允许：腓骨延长截骨纠正踝关 节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289， 1981） 尽管有些 X 光片看起来满意， 但患者仍有不适主诉， 而诊断 与治疗又有困难。因此，踝关节骨折患者在随访过程中应仔 细阅片，特别是没有明显位移的骨折。腓骨缩短再少也是手 术治疗指证。 踝关节影像学

5、正常踝关节 20内转，前后位摄片，显示以下三个特点（图 3）：1.完全等宽的平行关节间隙。 2.“踝关节 Shenton 线。” 胫骨下骨轮廓线跨过下胫腓联合延伸至腓骨，延伸线与腓骨 刺突相聚，胫骨软骨下骨水平线穿过腓骨刺突。3.距骨关节 面的外侧部分和腓骨远端隐窝构成连续曲线，此处腓骨肌腱 经过。 图3A和3B （A ）正常踝关节内旋20 前后位X线片；（B） 1. 完全等宽的平行关节间隙； 2“腓骨棘突”指向胫骨软骨 下骨平面； 3. 距骨关节面的外侧部分和腓骨远端隐窝构成连 续曲线（图3B,经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节 骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4： 289， 198

6、1） 参照正常内旋 20前后位 X 线片，即使踝穴没有明显扩大， 应注意以下三个特征（图 4）： 1.关节间隙不平行，特别是内 侧关节间隙，距骨与内踝间隙明显大于距骨与外踝间隙。 2. 踝关节“ Shenton 线”中断。腓骨棘突高于胫骨远端软骨下 骨-预示腓骨短缩。 3.由于腓骨缩短，距骨关节面的外侧部分 和腓骨远端隐窝构成曲线不连续。 图4A和4B（ A） 一固定后踝关节骨折踝穴位 X线片；（B） 1.内踝间隙不规则增宽； 2.腓骨“棘突” 明显近端移位； 3. 距 骨关节面的外侧部分和腓骨远端隐窝构成曲线中断（经 Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国 际矫形外科杂志。

7、 4： 289， 1981） X 线片拍摄质量有时难以同时显示上述三个特征。然而能够 显示二个特征，欲要显示全貌，则应额外拍片。 Offierski 等 提出检查距骨倾斜检验腓骨复位情况。正常情况距骨关节面 与胫骨远端关节面平行，距骨倾斜超过1，预示腓骨复位 不良。 85年文献译文 -第二部分 Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula 腓骨短缩截骨延长术作者： B. G. WEBER ，LEX A. SIMPSON 研究材料 19671978间，作者所在的St. Gallen医院完成了 23例腓骨 远端截骨延长术。男性 13 例，女性 10

8、例，平均年龄 37 岁。 截骨术至损伤时间三个月四年， 7例术前 X 线片示有关 节炎。 方法 截骨应恢复原来的长度，同时要远端内旋，因为腓骨短缩的 同时多伴有约 1 0外旋畸形。 如果距骨和内踝间有阻挡， 必 须首先处理，使距骨恢复到原位置。清除瘢痕组织，常需内 踝截骨或内固定。然后显露腓骨，切除下胫腓联合腹侧瘢痕 组织。结节间腓骨切迹瘢痕清理完毕，以容纳截骨延长后的 外踝（图 5）。 图5A-5E腓骨延长术（A）手术前，图解前面提到的腓骨短 缩迹象；（B）五孔3.5mm钢板，远端两孔固定，钢板远端 放置应稍后， 以便 1 0内旋。 另一重要步骤用骨刀将外踝修 平整并修出一“台阶”，以便钢板

9、与骨更好贴服；（C）用牵 拉装置延长；（D）将带皮质骨的松质骨卡入腓骨延长缺损区， 把牵拉装置转换成压缩模式进行加压；（巳腓骨延长后关节 关系恢复（经 Weber 允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后 踝穴增宽。国际矫形外科杂志。 4：289， 1981） 窄的 5 孔 3.5 毫米 AO 钢板固定腓骨，腓骨远端最少两枚螺 钉有效固定。钢板固定前，腓骨远端外侧面应修整一台阶， 钢板固定后能够部分陷入外踝内，钢板固定后与腓骨干更贴 服。钢板远端要放置外踝稍偏后以矫正1015外踝内旋。 摆动锯（注意滴水冷却）横行截断腓骨后，腓骨近端安装牵 张-压缩器。牵张 - 压缩器的接触钩先设置成牵张状态，延长

10、腓骨至远端解剖适应胫骨远端前后结节。腓骨延长同时，按 前述强调的 -内旋外踝 10。影像证实腓骨长度纠正，关节 间隙恢复正常。内踝近端截取一含皮质骨的骨块，骨块填塞 于腓骨延长后缺损区域， 牵张 -压缩器改为压缩模式对骨块加 压，加压后拧入钢板近端 3 枚螺钉。下胫腓联合周围韧带未 缝合，深浅层放置引流。术后踝关节直角支具固定 10 天， 踝关节主动活动 10 天，最后短腿行走石膏固定 8 周。 结果 随访 516 年，平均 11.2 年。主观评价包括疼痛、稳定性、 手术满意度。客观评价包括活动范围和水平、肿胀程度、影 像学所见。按上述标准评价， 17 例优良， 6 例不佳，不佳主 要表现轻中

11、度疼痛， X 线进行性退行关节炎。 6 例中 1 例踝 关节融合，其余 5 例症状不重未做手术处理。治疗结果不佳 的 6 例，术前 X 线片均显示进行性中到重度蜕变关节炎。 本 组病例无感染或术后血肿，无不愈合或延迟愈合，无其他围 手术期并发症。 讨论 Hughes报告了 28例腓骨短缩截骨延长。结果：22良好和6 例差。最终结果与初始治疗方法、翻修时间或患者年龄无相 关性。 Offierski 等，收治了 11例同样病例， 10 例结果良好。 认为患者年龄、腓骨骨折类型、初始治疗方法对后期翻修是 否成功无影响。距翻修时间长短、复位的质量和关节面状态 是决定翻修成功的主要因素。作者报告的 6

12、例效果不佳的主 要原因，是手术不精和或术前已有关节软骨破坏的关节炎。 作者提示选择合适病例和精确手术设计非常重要。关节炎的 程度比伤后时间与距骨外移范围更重要。矫正手术没有时间 限制，因为有的病例 2-3 年骨关节炎可能很轻，有的病例数 月就表现的很重而无矫正意义。关节炎进行性加重的病例， 适合做关节融合术。没有关节炎或很轻的病例，如典型病例 所示（图 6 和 7），很适合腓骨截骨延长，特别是活动多的青 壮年。图 6A-6D 22 岁，女性，踝关节 C 型骨折八个月后持 续疼痛（ A ）两个异常表现：内踝间隙变宽，距腓曲线中断； （B）与正常踝关节相对比较；（C）腓骨延长4mm六周后； 三个典

13、型表现正常（D）术后1年，表现正常的踝关节。（经 Weber 允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国 际矫形外科杂志。 4： 289， 1981） 图 7A-7C 18 岁，女性，踝关节 C 型骨折仅固定内踝，腓骨 短缩伴持续疼痛（ A ）内踝内固定后八个月， X 线片两处异 常表现；（B）腓骨延长5mm后；三个标志正常；（C）术后 三年效果良好 在延长截骨术后效果不佳的 6例中， 1例不得已行踝关节融 合，此融合病例选择腓骨截骨适应证不当，截骨前已经有进 行性骨关节炎表现。截骨延长术后早期随访优良的，最终无 关节融合。原始文献作者踝关节骨折应用最多的两大分类： 一个是 Lauge-Hansen 分类； 另一个是 Denis-Weber 分类。 小 球征就是瑞士著名 Weber 医生提出，可追溯到的英文