糖尿病周围神经病(糖尿病手脚麻木疼痛)手术治疗要领

1、糖尿病周围神经病（糖尿病手脚麻木疼痛）手术治疗 标签：糖尿病神经病变 医学科普|作者：刘海生|发表时间：2012-03-19 10:50:25 糖尿病周围神经病变手术 一、Dellon三联周围神经减压手术 1、什么是Dell on三联周围神经减压术 Dello n三联神经减压手术由美国周围神经外科协会原主席、霍普金斯大学医学院神经外科 和整形外科Dell on教授在上世纪80年代发明，是针对性解决下肢或者上肢神经病变的一种 手术。对于下肢、足背、足底及足趾麻木、疼痛、足下垂病人，常采用腓总神经、腓深神经、 胫神经松解三联手术；对于手部麻木病人， 采用正中神经、尺神经及桡神经感觉支减压三联 手术

2、。上述手术称为周围神经三联神经减压手术。 *矗菁H盒本 炭足肯措起无力. I凰来自Del lonttft 网站www del Ion co f rlrfimr Jhn_fr m rr 摘自Dellon文章 2、Dell on三联神经减压手术疗效 在世界多医学中心的研究中，糖尿病周围神经病手术病人的感觉障碍缓解或改善可达70 90%,下肢无力症状可缓解80 90%;而同期药物对照治疗组上述症状缓解率为 30%;在4.5 年随访中，发现手术治疗组无皮肤溃疡和截肢者；而对照药物治疗组溃疡和截肢率为30%; (Dellon, Aszmann 2000, 2004) 周围神经减压手术是防止糖尿病周围神经

3、病病人截肢的最有效手段。 神经刺激征阳性(Tinel征)是预测手术效果的重要标志。指在神经走形位置，叩打或者触 80%以上。国 碰某点，可以诱发病人肢体麻木，即为阳性患者，手术缓解症状的几率至少在 内外病例报告有效率汇总分析： 表1 :糖尿病周围神经病：胫神经减压后的疗效 (摘自 Dell on.Diabetic Neuropathy,chapter10 : Discussi on: Global con firmati on) 数量症状改善 研究 神经 病人 疼痛 感觉 1992 Dello n 31 22 85% 72% 1995 Wiema n & Pate 33 26 92% 72%

4、2000 Caffee11 58 36 86% 50% 2000 Aszma nn, Kress & Dello n 16 12 69% 2001 Tambwekr 10 10 80% 70% 2003 Wood & Wood 33 33 90% 70% 2004 Biddi nger & Ame nd 15 22 86% 80% 2004 Valdivia, Wei nand & Mai oney 60 60 85% 85% 2005 Lee & Dello n 46 46 92% 92% 2005 Nels on & Little 6 6 86% 86% 2005 Steck 25 25

5、84% 72% 2005 Rader 49 49 90% 75% 2005 DiNucci 36 36 80% 80% 2005 Yao 70 70 95% 95% 2006 Siemio now 37 37 90% 90% 464例病人, 总计 516 464 88% 79% 共进行了 516条神经的手术， 疼痛缓解率在88% 感觉障碍恢复率在 79% 3、为什么糖尿病等神经病变容易发生多神经卡压的情况 糖尿病周围神经病变因为双重因素，易于形成神经卡压。葡萄糖为神经提供能量，产生的 神经冲动向上为大脑提供信息，向下感受手指或者足趾信息。葡萄糖进入神经后， 转变为山 梨醇，山梨醇将水分拉入神经

6、内，引起神经自身肿胀；当肿胀的神经穿过狭窄坚硬的腔隙时， 神经承受了额外压力，弓|起神经卡压。神经内压力增高，血流速度下降，减少了氧供应，肢 体感觉到麻木、蚁行感，时间长了，神经纤维将死亡，较粗神经更容易受压。另一个因素是 糖尿病病人体内的糖与神经周围结缔组织结合，神经更加坚硬，柔韧度下降，易于受到牵拉； 最后，神经受压后自我修复能力下降。 在Dell on三联神经减压手术中，并不改变这种代谢过程，而是将神经周围坚硬、狭窄间隙 扩大。并不是所有病人都适合手术，存在有神经卡压的病人才是手术适应症病人。 特发性神经病变： 许多神经病变，没有明显的病因。对于合并有神经大神经纤维病变，也可以通过神经减

7、压手 术缓解症状。 化学药物性神经病变： 治疗肿瘤的化学药物可能存留在神经内部，神经易于出现卡压， 对于这部分病人，仍然适合 神经减压手术。 重金属中毒性神经病变： 重金属可以附着于血管的细胞上，时液体渗出到血管外，进入神经内，引起神经肿胀，易于 出现神经卡压。就如糖尿病一样，神经减压手术同样是有效地。 麻风病 麻风病人常伴有神经损伤，神经减压手术对于部分病人同样有效。 4、哪些周围神经病患者适合周围神经减压手术 A、糖尿病周围神经病 糖尿病周围神经病确诊后应米用系统的药物治疗， 对于药物治疗效果不佳者，应积极采取手 术治疗，以改善患者生活质量、预防糖尿病足和避免截肢。 I糖尿病病情稳定：血糖

8、控制良好，最好空腹血糖7mmol/l以下，血糖正常应至少2周以上； I经过3个月以上系统的神经营养药物及改善微循环治疗，疼痛与麻木症状仍无缓解者； I下肢血管没有明显狭窄或者轻度狭窄：下肢血管重度狭窄或者闭塞者，需要先行血管外 科治疗，肢体血供改善后，仍存在有神经症状者； I神经Tin el征阳性：在神经走行叩击神经，引起肢体麻木、疼痛为阳性； I病人足部没有严重水肿。 B化疗药物性周围神经病 C肾功能衰竭等代谢性疾病性周围神经病 D麻风病 E、特发性周围神经病变存在神经刺激征阳性者 F、各种神经卡压性疾病 5、周围神经减压手术的目的 I缓解疼痛 I恢复感觉 I提高肌力 减少皮肤溃疡和预防截肢

9、 二、为什么糖尿病病人会出现手脚麻木 糖尿病病人在发病一段时间后，常会出现手脚麻木、疼痛，甚至因为在洗脚时感觉不到温 度变化而 烫伤，更有甚者，脚底扎了钉子都不知道，最后形成顽固性溃疡而截肢。其实这 都是由糖尿病一种常见的并发症所致，称为糖尿病周围神经神经病变。 1为什么病人会出现四肢和手脚疼痛与麻木 疼痛和麻木是人体的一种正常反应信号，由手脚和四肢区域的局部神经受到刺激而产生，这 种信号沿着神经传导到脊髓， 从脊髓再到大脑，一旦出现疼痛或者麻木 信号提示您需要关注 自己身体了。 很多人在长期坐凳子或者趴桌子睡觉时，醒后常出现大腿和手及前臂的麻木，这就是一种因 为神经短时间受到压迫引起的功能障

10、碍而出现异常的信号。如果神经长时间收到压迫，就会 出现严重的功能障碍，有些人因为沉睡，醒后发现手腕不能抬起，就是因为桡神经长时间压 迫导致的功能障碍。 2、神经系统是怎样构成的，与疼痛有什么关系 神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两部分。 中枢神经系统包括脑和脊髓，。常见的病变包括脑肿瘤、脑出血、脑中风，常引起病人头痛 和部分机体功能丧失，可以起身体的麻木，但很少引起上下肢或者身体的疼痛。 脊髓病变可由脊髓或神经根受到压迫而引起疼痛，最常见压迫性病变是椎间盘突出，下肢最 常见的坐骨神经痛由腰椎间盘突出引起，疼痛从腰背部放射到大腿外侧，甚至到达足趾部位。 上肢常见为颈5、6椎间盘突出，引起颈

11、部、肩膀的疼痛并放射至食指。常规X线、MRI和肌 电图通常可确诊。多数病人保守治疗就治愈，但有时需要手术治疗， 这类手术通常由神经外 科或者骨科医生做。 周围神经系统 (The Peripheral Nervous System)包括由脑和脊髓发出的神经：分布到上 肢、下肢、面部、胸腹部。周围神经系统是引起四肢疼痛常见的病因。 3、周围神经病变是如何引起四肢疼痛的 周围神经的三种病变：神经瘤、神经压迫和神经病变引起了四肢和手脚疼痛与麻木。三种病 变引起的局部疼痛信号将传导到大脑。如果能够阻断信号传导即可缓解或者治愈疼痛。 神经瘤 脊髓发出的周围神经受伤后，损伤的神经要长回原有的部位，称为神经再

12、生。神经纤维外面 由施旺氏细胞包裹，在神经损伤后释放神经生长因子，促进神经向远端生长，每天生长大约 1-3mm当神经损伤重时，出现神经周围的结缔组织较神经纤维生长速度快，在神经纤维断 端形成瘢痕，如果神经纤维穿过瘢痕，到达正常位置，就可以恢复正常的感觉、运动功能； 如果神经纤维长入瘢痕组织，就形成了神经瘤，神经冲动从瘢痕持续传入脊髓和大脑，形成 顽固性疼痛。 神经卡压 周围神经卡压是一种常见情况。临床上常见的有腕管综合征、肘管综合征、踝管综合症等。 在美国每年大约做 50万台腕管综合征手术，美国人患病率为125/10万人，手术的有效率为 85%腕管综合征最主要的症状是晚上睡觉时常常因为拇指、食

13、指和中指麻木而醒来，严重 者白天也有持续麻木。 慢性神经卡压最初治疗是不需要手术的，重要的治疗措施包括避免手 腕过度弯曲、口服甲钴胺片和非甾体类抗炎药减轻腕管内水肿；晚上睡眠时可佩带支具，避 免腕部弯曲。如果上述措施无效， 可以在腕管内注射类固醇激素减轻水肿。所有保守治疗措 施无效时，需要行神经减压手术。 神经病变 神经瘤和神经卡压是一种单一神经的病变，比如正中神经损伤或者卡压， 可为单侧或者双侧， 表现为大拇指、食指和中指腹侧麻木。 而如果双手所有的手指都麻木或者疼痛时，就称为神 经病变。 最常见的神经病变是糖尿病神经病变，第二位是甲状腺功能低下，甲状腺功能低下病人的水 份将沉积在神经内，导

14、致神经肿胀，在特定狭窄通道处易于受到卡压，如腕部或者脚踝处。 其次神经病的原因是与自身免疫相关的疾病，如红斑狼疮、风湿性关节炎血管炎，神经易于 受到卡压；其它原因包括重金属中毒和化疗药物：如砷、铅和水银，液体从血管渗入神经内 部，使神经易于受到卡压。治疗肿瘤的化疗药物，如长春新碱、紫杉醇、顺铂等，这些物质 导致神经内有些关键物质转运速度下降，并且神经易于受压。 不管引起神经病变的原因是什么，产生症状的机制与单个神经卡压的症状是相似的。这给了 我们一个希望，神经病变病人的多数症状可能由于神经受压所致，这些症状构成了神经病变 的临床表现，可以通过神经减压手术缓解。 周围神经手术可以缓解甚至根治某些

15、病人因周围神经病变而导致的顽固性疼痛，但通常周围 神经手术是最后的治疗选择。 为什么神经会受到压迫？ 神经是非常柔软的组织，从脊髓发出，穿过韧带和骨骼、肌肉组织，分布于皮肤、关节和肌 肉。在人体某些区域，韧带、肌肉和骨骼形成了狭窄的腔隙，类似岩洞一样，神经就穿行其 中。神经易于在此处受到压迫。神经受压后，神经承受的压力增加，弓I起神经内血流减少, 当血流减少到一定程度，神经就向大脑发出信号寻求帮助，这些信号表现为四肢皮肤蚁行感、 麻木、刺痛或者睡眠时麻醒。这就如脖子被掐住，大脑缺乏氧气供应，人就会晕倒和意识丧 失。当神经没有氧气供应时，不能再传导正常的神经冲动。当这种情况发生时，就如屋内要 停

16、电时，灯光摇曳，然后灯灭了。 当您在晚上因为手部麻木、蚁行感而醒来时，因为神经在腕部或者肘部受到了压迫， 神经缺 乏氧气而发出信号将您叫醒。 当您跷二郎腿而坐时， 大踇指感觉麻木，是由于神经在膝盖位置受到压迫， 神经发出信息提 醒您应注意这一问题了。 如果问题持续存在， 脚趾将会逐渐无力， 足部抬起困难，很难上楼 梯和走不平的道路。 如果神经受压突然而严重，常表现为皮肤疼痛和麻木。但如果神经受压是逐渐、缓慢的，持 续很长时间，长达数月， 不再感到疼痛，仅表现为反复的麻木，神经支配的皮肤将持续麻木 并且伴有感觉丧失。这是典型的慢性神经卡压症状。 4、手脚麻木的袜套样感觉障碍是如何形成的？ 周围神

17、经病变通常首先表现为双侧对称性脚部受累，麻木、疼痛症状从双侧脚尖和脚底部开 始，逐步扩展到脚踝，病变范围类似于一双袜子形状；而上肢病变表现为手套形状。 在上肢，如果尺神经在肘部卡压（肘管综合征） 、桡神经在前臂卡压（桡神经感觉支卡压） 和正中神经在腕部卡压（腕管综合征） ，产生的感觉障碍将类似于手套。而神经卡压症状可 以通过减压手术，缓解大多数病人的疼痛和麻木，同理适用于小腿和足部。 在足部，如果同时存在有腓总神经在膝部（腓管综合症）、腓深神经在足前部卡压和胫神经 及其分支在踝管处卡压， 就将产生类似于袜子的感觉障碍， 神经减压手术可以缓解大多数病 人的疼痛、麻木。 糖尿病周围神经病变通常表现

18、为病情进行性加重和持续恶化，最终因下肢麻木、感觉丧失， 形成肢体顽固性溃疡而截肢。对于药物治疗效果不好， 病情持续加重的病人， 神经减压手术 可以使80滿人恢复感觉、一旦感觉恢复，很少再出现足部溃疡，从而避免了截肢。 Dellon教授提出了新的 Ropathy理论。有些神经病变实际上是由多个神经病变受压所导致 的，因此可以通过解除病人神经受压，有了恢复感觉、缓解疼痛的希望，这是周围神经病治 疗的一个重大突破。 清华大学玉泉医院周围神经神经外科治疗的神经卡压性疾病：腕管综合征、肘管综合征、桡 管综合征、胸廓出口综合症、踝管综合症、足下垂、跟骨痛。 三、什么是糖尿病周围神经病(Diabetic P

19、eripheral Neuropathies， DPN)： 糖尿病周围神经病变 是指糖尿病病人在排除其他原因的情况下，出现周围神经功能障碍相关 的症状和(或)体征，糖尿病周围神经病不是一个单一的病症，而是通过影响特定部位的神经 系统而产生一系列的临床综合症。常见症状包括：手脚、小腿等部位麻木、疼痛、肢体无力 等症状。多为渐进、隐匿的病程。 糖尿病周围神经病是糖尿病病人一种常见和令人痛苦的并发症，有很高的致残率和死亡率。 糖尿病并发症包括血管病变、神经病变等。在发达国家，糖尿病是最常见的周围神经病变的 糖尿病周围神经 原因。病人因糖尿病住院很少， 但因为糖尿病周围神经病变的住院率要高, 病变最危

20、险和痛苦的症状就是：四肢麻木疼痛、感觉丧失及顽固性溃疡而截肢，DPN占非创 伤性截肢的50% 70%。 四、糖尿病周围神经病一旦患病如何发展及其危害 1、糖尿病周围神经病如何发展 糖尿病周围神经病的发展过程常表现为两类：一类是症状逐渐进行性发展，逐渐加重，病程 不可逆；第二种是相对突然起病并可以完全缓解。 远端对称性神经病变 (DSPN的进展与1型和2型糖尿病血糖控制有关系。 神经功能恶化见于 大多数1型糖尿病发病后2 3年内；2型糖尿病的神经传导速度减慢是一种最早的神经功能异 常，并且在诊断时就可出现。诊断后神经传导速度减慢通常以每年1米/秒的固定速度下降， 损害的程度与糖尿病病程是正相关的

21、。 8%增长到10年后的 在2型糖尿病长期随访的研究中，下肢电生理异常的发病率从最初的 42%,主要是轴索破坏和神经病变。 2、糖尿病周围神经病（DPN的主要危害 疼痛： 手脚和/或四肢疼痛，最初为脚趾、手指疼痛，逐渐向上发展，累及脚背、脚底和手掌；疼 痛以夜间为重，不能碰被单等物体，多次因剧烈突发刺激性疼痛而痛醒，严重影响生活质量。 感觉麻木： 脚趾或者手指出现麻木，不能感觉到物体的形状、冷热和压力。麻木逐渐向上，累及脚背、 足底和手掌、手背等；病人在用热水洗澡或者洗脚时，常易出现皮肤烫伤，并经久不愈合； 甚至脚上扎了钉子都感觉不到；最终，病人失去平衡能力，夜间走路困难，走路时需要扶东 西才能平稳行走，否则容易摔倒。这是由于神经病变引起的深感觉障碍所致。 肢体无力： 病人易于崴脚，大踇指及脚背不被上抬，走路拖沓，尤其是上楼和走不平道路时费力。 顽固性溃疡： 病人因感觉麻木而丧失保护性功能，同时神经病变引起足部皮肤微循环障碍，血运供应不好， 病因因小的创伤而出现经久不愈的溃疡。 截肢： DPN病人截肢危险升高1.7倍，如已有足畸形则危险性升高12倍，既往足溃疡史则截肢危险 上升36倍。在非创伤性截肢中50%-75%病人是糖尿病周围神经病患者。美国每年约有85,000 人因此病而截肢，平均每 2分钟有1人截肢。 3、我国的糖尿病周围神经病的严重性： 目前，我国