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文档简介

如有帮助，欢迎支持。 放射诊疗许可证遗失补办 申请表 申请单位（盖章） 申请日期 西安市卫生和计划生育委员会制 填表说明 1. 申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。 2. 申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：介入 放射学、X射线影像诊断等。 3. 凡文字后有 者，应当在相应项目后的方框中打V。 4. 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器 线束能量等主要性能参数。 5. 本表以及提交的其他资料用 A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，报 西安市卫生和计划生育委员会审查。 申请单位应提交的资料 1医疗机构执业许可证正、副本（复印件）共 页 2. 放射诊疗许可证在主要报刊上刊登遗失的公告证明 共 页 3. 只丢失正本的，需提交放射诊疗许可证副本原件、首页复印件 共 页 放射诊疗许可证遗失补办申请表 医疗机构名称 经济类型 地址 邮编 统一社会信用代 码 联系人 电话 法定代表人 身份证号码 机构总人数 放射工作人员数 许可项目 遗失补办 情况说明 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设 备 编 号 主要 参数 所在 场所 卫生 计生 行政 部门 审批 意见 经办人（签名）:卫生计生行政部门（盖章） 负责人（签名）：年 月 日 许可证编号 有

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