复杂性腹腔感染的抗生素指南

1、复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协 会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗 生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹 膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结 果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。病原体： 此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区 获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的 并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。对于社区获

2、得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾 或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴 性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。微生物学检测： 由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此 仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取 标本进行微生物检测。 由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、 头孢替坦、 头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的 情况下，应该避免经验性单用上述药物。推荐的治疗方案： 这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表 1中所列抗生素及

3、 其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好 或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验 存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。社区获得性感染： 对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的 抗生素，如氨苄西林 /舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林 /克拉 维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和 / 或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因 素。重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗 或急慢性疾病

4、引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴 性菌的抗生素可能有益。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南 /西司他丁、三代 或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝 唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林 /他唑巴坦。院内获得性感染： 术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆 菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。对于这 些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药物联合 应用。经验性治疗方案的确定有赖于本地区院内感染菌耐药情况，同时需根据对感 染性腹水进行全面微生物学检测的结果及

5、时调整治疗方案。这些感染仍然是临床研 究的重要领域。应该运用多种策略以求最大限度地符合指南的建议，包括在本地制订抗生素应 用指南之前从微生物学家、护士、药剂师获取信息反馈； 检索文献和出版物；小范 围相互交流信息以及从计算机获得帮助。 需要根据药房用药记录和微生物学检测记 录检测遵守指南进行医疗的情况。引言复杂性腹腔感染是临床实践中的重要问题，它消耗了大量医疗资源，包括急诊 医疗服务、影像学检查、占用手术室时间、实验室检查、抗生素治疗和不同程度的 院内医疗监护。患者的预后依赖于是否年迅速做出诊断、正确干预以及抗感染治疗 的疗程和疗效。有许多单药应用和药物联合应用方案可用于复杂性腹腔感染的治疗。

6、有确切的 数据表明缺乏或不恰当的经验性和针对性抗感染治疗可导致脏器衰竭发生率和死亡 率上升 1-5。相反地，不必要的广谱抗感染治疗也带来相应的问题。经济花费在抗 生素选用中是要考虑的一个重要方面。不同患者和不同药物可能发生不同的毒性作 用，包括二重感染和脏器毒性。天然耐药菌的出现和监护室、医院或社区对于细菌 耐药性的选择压力日益引起关注。 6,7指南的发展： 这些基于循证医学证据的指南是由一个专家组按 IDSA 指南的制订 过程制订的，并且已经美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性 疾病药剂师协会认可 8。此外，这些指南意见与疾病预防和控制中心关于防止医疗 活动中应用抗生素引起细

7、菌耐药的预防策略是一致的（相关内容见 http: www. cdc. gov/drugresistance/healthcare/default.htm。专家组复习了关于腹腔感染的起始部位、 病原学、实验室检查和抗生素选择和疗程的研究文献，并制订了腹腔感染的临床处 理流程。外科感染协会的治疗药物委员会最近广泛复习了关于抗生素应用的已发表 文献9并制订了外科感染协会关于腹腔感染的抗生素治疗指南 10。这也是本指南 关于抗生素临床试验文献复习的起始工作。指南的目的： 本指南是为了明确需要抗生素治疗的感染类型、感染的分类及每 种感染类型中可能涉及的病原体，同时指南还描述了标本的处理过程、应用某种或

8、某几种抗生素进行合理的治疗以及治疗的时机和疗程。此外还考虑了治疗对于发生 抗生素耐药性的影响。指南的范围： 复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成 或腹膜炎。 这种感染需要手术或介入干预才能好转。 本指南不包括肝脾实质内脓肿、 继发于泌尿生殖系统的感染或腹膜后的感染，但包括胰腺感染。本指南不包括18岁以下儿童的感染或原发性腹膜炎。指南的适用人群： 指南适用人群包括内科医师、负责选用抗生素的药剂师、负 责处理在腹腔感染介入治疗中的标本的实验室人员。相关临床试验的确认 界定：制订指南的基础是 1990年至2003年间已发表的关于 应用抗生素治疗腹腔感染的文献。设定 1990年为起

9、始年限是因为前一版指南包括了 1990年以前的文献 11。用多种方法检索 MEDLINE 数据库，检索关键词包括某种抗 生素名称或某类抗生素名称（如“头孢菌素”）配合指向腹腔感染的词或短语（如 “腹膜炎”和“阑尾炎”）。在 MEDLINE 数据库检索的研究时间截至 2003年2月1 日。同时还检索了 Cochrane数据库中的前瞻性临床试验，但未发现符合条件者。科学地复习引用文献： 运用这种方法，供制订指南建议的发表的研究文献按照 研究设计和研究质量进行分类，然后根据这些文献所提供证据的力度将指南的建议 进行分级。对于特别的建议和观点，其支持证据力度的分级是根据美国感染病协会 公共卫生服务分级

10、系统进行的（表 2）8。何种患者需要抗生素治疗？由于肠道穿通（penetrating）伤、钝器伤或医源性外伤造成的肠道损伤在 12小时 之内修复者或其他情况下手术中术野被肠道内容物污染者应该使用抗生素，疗程w 24小时（A-1 ）。对于无抑酸治疗或无恶性肿瘤时的胃、十二指肠和近端空肠的急 性穿孔，亦应考虑预防性使用抗生素（B-2）12，13。与此相似地，急性阑尾炎无坏 疽、穿孔、脓肿形成或腹膜炎证据时，仅需预防性使用便宜的可覆盖兼性需氧和专 性厌氧的抗生素方案（ A-1 ）。急性胆囊炎常常是炎症性疾病，而不是感染性疾病。如果根据临床和影像学表 现怀疑存在感染， 则有指征行急诊介入干预， 且应使

11、用覆盖肠杆菌科的抗生素 （B-2） 14。不需应用覆盖肠球菌的抗生素，因为在胆道感染中它们的致病性未明。既往 曾行胆肠吻合术的患者应使用覆盖厌氧菌的抗生素（ C-3）。急性坏死性胰腺炎合并感染时的病原体和结肠穿孔时的病原体相似 15 。适用于 其它腹腔感染的抗生素方案也适用于感染性坏死性胰腺炎的经验性治疗。重症坏死 性胰腺炎在明确存在感染前预防性使用抗生素在临床上很常见，但其合理性尚未得 到证实16。如果明确存在感染的患者既往曾使用过抗生素，则按照院内获得性感 染的原则选用抗生素（ B-3）。经验性应用抗生素的时机 感染的确定首先要根据病史和手术或经皮介入治疗时的所见确定。明确感染的 证据包括

12、存在全身和局部的炎症反应，后者多有脓性渗出及组织的炎性表现。一旦怀疑存在腹腔感染， 在确定诊断和获得培养结果之前即应开始抗生素治疗。 腹腔感染抗生素治疗的目的是清除病原菌、降低复发率和缩短感染相关症状体征消 退的时间。如果手术切口被病原菌严重污染，则应在任何操作前使用抗生素，这样 可以避免以后的手术部位感染。应在开始液体复苏之后使用抗生素，此时脏器灌注可以得到有效的恢复，抗菌 药物才能达到更好的体内分布。尤其在应用氨基糖甙类抗生素时，在肾脏灌注不足 的情况下其肾毒性加重 17。经验性抗生素方案的选择来源于胃、十二指肠、胆系和近端小肠的感染可由革兰氏阳性和革兰氏阴性需 氧菌和兼性需氧菌引起。来源

13、于远端小肠穿孔的感染可由不同强度的革兰氏阴性兼 性需氧菌和需氧菌引起。此类感染常进展为局部脓肿形成，只有在脓肿破裂时发生 腹膜炎。常存在厌氧菌如脆弱拟杆菌的感染。来源于结肠的腹腔感染可由兼性需氧 和专性厌氧菌引起。链球菌和肠球菌感染也常常存在。最常见的革兰氏阴性兼性需 氧菌是大肠杆菌。因此用于治疗社区获得性腹腔感染的抗生素应该覆盖肠道阴性需氧、兼性需氧 杆菌和对B内酰胺类药物敏感的革兰氏阳性球菌（A-1 ）。对于来源于远端小肠和 结肠的感染，以及肠梗阻近端胃肠道穿孔者，应选用覆盖专性厌氧杆菌的抗生素。（ A-1 ）。表3详述了治疗腹腔感染的抗生素方案，以及临床试验研究的情况45。我们注意到有些

14、研究样本量太小难以在不同抗生素方案比较时得出等效性结论或发现差异 性，因此其数据价值不大。不能被同等情况重复的研究的价值亦有限。临床试验有效的某些广谱抗革兰氏阴性菌抗生素并不适用于社区获得性感染患 者，不必要地使用这些抗生素会诱导细菌的耐药性。尤其是用于治疗重症监护病房 内发生的院内感染的抗生素不能常规用于治疗社区获得性感染（ B-2）7，46。对于轻至中度社区获得性感染，应优先选用窄谱抗生素如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛 /甲硝唑、替卡西林 /克拉维酸和厄他培南，而不是价格昂贵的广 谱抗革兰氏阴性抗生素或毒性较大的抗生素（ A-1 ）。普通抗生素有价格优势。氨基糖甙类抗生素的安全治疗

15、浓度范围相对较窄，同时具有耳毒性和肾毒性。 由于已经有同样有效但毒性更小的抗生素面世，因此不建议把氨基糖甙类抗生素作 为治疗社区获得性腹腔感染的常规用药（A-1）。此类药物应留给那些对B内酰胺 类药物过敏的患者，甚或作为喹诺酮类治疗方案的二线选择药物。根据本地区院内 感染的细菌药敏结果，氨基糖甙类药物可作为院内腹腔感染的一线药物。对于采用 此类药物的腹腔感染患者最好遵照个体化用药原则确定剂量（ A-1） 。不推荐使用 头孢西丁和头孢替坦，因为已经发现越来越多的脆弱拟杆菌群的菌株对这些药物耐 药。已屡有报道感染耐药脆弱拟杆菌的患者应用不敏感抗生素的预后不良47-49 。在选择起始抗生素进行经验性

16、治疗时，经济花费是要考虑的重要因素。要精确 地计算不同抗生素方案的花费是很困难的，而且不同医院的花费不同。不同抗生素 方案由于用药频率和需监测血药浓度而花费相差很大。对于可经口进食的患者，联合口服喹诺酮和甲硝唑（ A-1 ）或口服阿莫西林 /克 拉维酸（B-3）的治疗方案也是可接受的1926。识别高危患者 已有人试图找到能增加腹膜炎患者预后不良风险的临床特点。这些分析发现了 一些因素可以影响死亡率，但不是感染的复发。具体包括更高的 APACHE II 评分、 营养状况差、严重的心血管事件以及感染灶难以得到控制 50-54 。类似地，由于移 植或治疗肿瘤和自身免疫性疾病而处于免疫抑制状态的患者应

17、该接受广谱抗生素治 疗。患有其它急慢性疾病的患者也可能处于免疫抑制状态，但临床较难识别。对于 这样的患者，有理由使用广谱抗生素，包括美洛培南、亚胺培南 /西司他丁、哌拉西 林 /他唑巴坦、环丙沙星加甲硝唑或三、四代头孢菌素加甲硝唑（ C-3）。术前住院日延长和术前应用抗生素时间延长（ 2天）是预示抗生素治疗失败导 致感染复发的重要因素， 提示复发是由于细菌对经验性抗生素治疗产生了耐药性 2 27。这些患者应按院内感染治疗，详见“院内获得性腹腔感染”（ C-3）。治疗的疗程 明确感染的抗生素治疗应该持续到感染的临床征象缓解时，包括体温正常、白 细胞计数正常以及胃肠道功能恢复。如果在停止抗生素治疗

18、时无感染的临床证据， 则复发的可能性很小 55。对于应用抗生素治疗 5-7天后仍然有持续或反复腹腔感染临床表现的患者，应该 进行适当的检查，包括CT或超声检查，应继续使用对原先细菌有效的抗生素 （C-3） 对于持续或反复腹腔感染的患者，可能还需要介入治疗以控制原发感染灶。如果患 者持续存在临床症状和体征，但经仔细客观检查后仍未能发现新的或持续的感染， 则可停用抗生素治疗。实验室检查 对于社区获得性感染，病原体通常对于推荐的抗生素治疗方案敏感。有一个很 突出的例子反对对阑尾炎穿孔或坏疽的患者行标本培养。一些回顾性研究没有发现此类培养对于改善预后有益处56-5855，59然而亦有一些观点反对把上述

19、观察结果简单地推广其它腹腔感染类型 上文所列文献均限于研究儿童阑尾穿孔不伴脓肿形成的情况。这种情况下因治疗失 败导致感染复发者非常罕见，部分是因为切除了炎症阑尾，未残留脓肿外缘或其它 感染组织。对于其它腹腔感染，尤其是累及结肠者，如果经验性治疗对于病原体无效，则 治疗失败率明显增高 1，2，5。更换敏感抗生素可以改善预后（ C-3）4。对不同地区的感染病原体药敏结果有很大差异。这些流行病学数据对于腹腔感 染患者选用最合适的抗生素有很大价值。某些社区的社区获得性阑尾炎中绿脓杆菌 感染的发生率高得令人难以置信 2。因此在开始选择经验性抗生素时应该留意本院 病原体药敏结果。如果已使用广谱抗厌氧菌药物

20、治疗常有厌氧菌参与的感染（远端肠道、阑尾和 结肠来源的感染）或已行适当的引流和清创，则进行厌氧菌鉴定和药敏试验（是一 项费时费钱的检查）似乎是不必要的。对于克林霉素、头孢西丁、头孢替坦、哌拉 西林和喹诺酮类药物耐药的菌株已屡见报道且越来越多 60-63。已发表的关于厌氧菌药敏试验的多中心研究采用了 NCCLS 目前推荐的方法，研 究结果可能用于指导脆弱拟杆菌群的抗生素治疗 63，64。这个说法不意味着鼓励医 院放弃监测本地区耐药趋势。如果采纳这种方式，那么研究结果也会每年发表 1次， 并与往年的结果进行比较 65。当多次分离出同一厌氧菌株、或存在菌血症，或 需要延长治疗时间时，应该考虑对某一厌

21、氧菌株进行药敏试验。院内获得性腹腔感染择期或急诊手术后的感染， 常常为耐药性更强的病原体 66。此外，有证据表明 如果经验性治疗没有覆盖其后确定的病原体的活性，将会导致死亡率和治疗失败率 显著升高（C-3） 66。此类感染的病原体和其它院内感染的病原体相似，厌氧菌 并不常见。对于此类感染的抗生素方案应该根据本院院内感染常见病原体及其药敏 结果确定。可能需要多药联合应用（如氨基糖甙类、喹诺酮类、碳青霉烯类药物和 万古霉素）。应送检何种标本进行培养？ 对于社区获得性腹腔感染，行血培养并不提供额外的临床相关信息，因此在此 类感染时不推荐进行（ A1 ）。从腹腔内感染灶获取的标本应该能代表引起临床感染

22、 表现的组织，进行多次采样并无益处。如果标本量足够（至少0.5cc的体液或组织） 并且以厌氧转运系统送至实验室而不是普通拭子，则用同一标本既可行需氧培养也 可行厌氧培养。拭子不能提供合适的标本进行厌氧培养。何时应进行革兰氏染色？ 社区获得性感染的标本行革兰氏染色没有价值（ B-2） 。院内获得性感染，革兰 氏染色有助于决定是否给予针对耐甲氧西林的革兰氏阳性菌的治疗 66。本地区金 黄色葡萄球菌和肠球菌的药敏结果提示抗生素方案中可能需要加用万古霉素，直到 获得培养和药敏的结果。对于肠球菌，应该监测本地区对于氨苄西林和万古霉素的 耐药性。抗真菌治疗的指征 约20%急性胃肠道穿孔者可培养出白色念珠菌

23、或其它真菌 67。即使发现真菌， 也无需使用抗真菌药物，除非患者近期因肿瘤、移植或自身免疫性疾病接受治疗而 处于免疫抑制状态，或存在术后腹腔感染或感染复发（ B-2） 68，69。抗念珠菌治疗应等到菌种得到鉴定后再给予（C-3）。如果发现白色念珠菌，可 选择氟康唑（B-2）。对于耐氟康唑的念珠菌，可选用两性霉素 B、卡泊芬净或伏立 康唑（B-3）。后两种药物的毒性远小于两性霉素 B，特别适用于肾功能不全者（A-1） 抗肠球菌治疗的指征 大量前瞻、双盲、随机试验比较了不同方案对于从社区获得性感染者常规分离 出的肠球菌菌株的治疗效果。 在至少6个这样的试验中， 参与比较的不同方案覆盖性 不同2，1

24、8-20，70，71。然而没有一个试验显示出治疗肠球菌感染的好处。因此社区获 得性腹腔感染的患者无需常规覆盖肠球菌的治疗（ A-1 ）。当院内感染的患者复发 肠球菌感染时应予抗肠球菌治疗（B-3）。抗生素的选择应根据药敏结果。工作指标该指南的主要工作指标是关于社区获得性和院内获得性腹腔感染抗生素应用的 文献综述。此种综述的结论应该结合本地区药敏结果帮助制定经验性抗生素方案。 未来研究方向 腹腔感染的治疗尚有许多方面有待进一步研究。恰当的标本处理过程，包括常 规基础上的抗生素药敏试验的作用，需要更详细的研究。最好是进行前瞻性观察研 究。这种研究还可产生社区耐药性的流行病学数据和社区特异性病原学资

25、料（如意 外的耐多药病原体）。确定合适的抗生素治疗疗程可能是最迫切需要研究的问题。由于有效的口服抗 生素的出现，使得抗感染疗程延长，从而显著影响了社区耐药菌和负责接受由他院 转诊患者的中转和慢性病医疗机构耐药菌的发生率。对于高危患者，尤其是存在院内感染者，普遍存在临床预后不佳的问题。由于 此类患者数量较少，进行前瞻性随机对照试验的可能性较小，因此其它研究方法， 如前瞻性观察性研究可能有应用价值。引起感染的病原体构成需要进一步明确，经 验性治疗的影响也需要评价。此外，术后感染的疗程也是需要研究的重要课题。公布作者经济利益和关系Joseph S. Solomkin接受过 Merck、Ortho-M

26、cNeill、Pfizer、Bayer和AstraZeneca公司 的酬劳和会诊旅费。John E. Mazuski作为Wyeth Pharmaceutical公司的代言人和 Merck顾问接受过他们的酬劳和旅费。他的研究受到 Wyeth Pharmaceuticals Pfizer、 Bayer,和AstraZeneca公司的资助。Ellen Jo Baron作为顾问接受过 Ortho-McNeil、 Bayer、Merck、and AstraZenec公司的酬劳和旅费。她之前的研究受到 Merck、Pfizer、 和Bristol-Myers Squibb公司的赞助。她还拥有Merck公司

27、价值10000美元的股票。 Robert G. Sawyer作为Pfizer和 Merck公司的顾问接受过他们的酬劳和旅费。Avery B.Nathensf乍为顾问接受过Merck、Pfizer和Wyeth公司的酬劳和旅费。Joseph T. DiPiro 作为顾问接受过Merck公司的酬劳和旅费。Timothy Buchman作过Bayer和Astra Zen eca公司资助的临床试验的当地顾问。E. Patchen Dellinge作为顾问接受过Merck、Ortho-McNeill、Pfizer, BayerWyeth和 AstraZeneca公司的酬劳和旅费。 Sherwood Gorbach乍为顾问接受过Bayer公司的酬劳和旅费。Anthony W. Chow作 为顾问接受过Ortho-McNeill、Pfizer、Bayer和AstraZeneca公司的酬劳和旅费。表1.社区获得性复杂性腹腔感染抗生素